三、关于诊断和动力学评估

    肺动脉高压最终引起右心功能改变和右心衰竭。就特发性肺动脉高压而言，无原发各系统疾病，主要病理特征是致丛性病变，表现为内膜细胞增殖，肌型肺动脉中层肥厚—洋葱皮样改变，管腔狭窄至完全闭塞，晚期小动脉可扩张，纤维素样坏死及丛样病变形成。根据上述病理渐进性发展特征，需要注意早期筛查罹患各种肺高压的危险人群，进行鉴别诊断，进行WHO功能分级（Ⅰ-Ⅳ级）和6分钟步行试验（6MW）及心肺运动试验（CPET）【4】。超声心动图作为筛查，虽然测量PASP与右心导管测法相关良好，但PASP≥40mmHg仅作为拟诊标准，不是确切的诊断指标。右心导管测定则是诊断肺动脉高压的金标准。人们在超声心动图和右心导管检查的关系方面仍存在误区，对于所有血流动力学平稳，无介入检查禁忌症者均可作导管检查，其检查目的包括明确诊断，分析病情程度，进行急性肺血管扩张试验，肺动脉造影，判断靶向药物治疗效果和介入治疗。肺动脉高压的严重程度可分为：轻度MPAP 25-40mmHg，中度MPAP 41-55mmHg，重度MPAP>55mmHg。其他辅助检查包括肺功能检查和血气分析、ECT肺通气/灌注显像、胸部CT、核磁共振显像（MR）、肺动脉造影、脑钠肽（BNP）等，并判断低危和高危，进行风险预测。

    四、关于急性肺血管扩张试验

    原理是发病机制之一是存在肺血管痉挛性因素，试验阳性者提示肺循环有相当的肺小动脉动力性改变，钙通道阻滞剂（CCB）可使部分阳性患者临床和预后得到改善。此试验必须通过右心导管检查并测量心排血量（CO）。阳性标准必须满足⑴MPAP>10mmHg；⑵MPAP降至40mmHg一下；⑶CO增加或不变。实际情况是IPAH阳性率仅10%左右，其他类型PAH阳性率更低，口服CCB一年后复测仅为初次阳性率的一半，只有药物试验阳性者才能较安全使用CCB【5】。根据具体情况选择硝苯地平、氨氯地平和地尔硫卓，但不能用负性肌力作用强的维拉帕米，绝不能未作标准药物试验盲目使用CCB。由于CCB为非选择性血管扩张剂，若体循环阻力下降程度明显大于肺循环阻力下降程度，可导致严重不良反应。试验药物有依前列醇（epoprostenol）需静脉给，在我国尚未上市；一氧化氮（NO）吸入装置复杂；腺苷（Adenosine）静脉泵入不良反应多；目前国内已上市伊洛前列环素（Iloprost，万他维）方案为20g(2ml)放入肺泡型雾化器内，雾化吸入20µg约2-10min。

    五、内科药物治疗问题

    老年肺高压除针对病因治疗外，包括基础治疗和靶向治疗【6】。基础治疗提出生活调节，根据非对照临床试验华法令抗凝治疗用于所有特发性肺动脉高压，不排除原位血栓，INR控制在1.5-2.0。治疗右心衰竭包括利尿剂及地高辛。氧疗法维持氧饱和度>90%。注意血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β受体阻滞剂在PAH，尤其是IPAH不能使用，其结果是体循环阻力下降，肺循环阻力上升，形成矛盾性肺动脉高压加剧，肺内右向左分流增加，缺氧明显，并可产生急性心力衰竭及肺水肿。PAH时心率增快为代偿作用，应用β受体阻滞剂后增加了负性肌力作用，加重右心衰竭及猝死风险，硝酸盐制剂也不在推荐范围。

    现有研究资料表明炎症机制参与了肺动脉高压的发病，提示抑制参与炎症过程的信号分子，打断信号通路有望阻断肺动脉高压的发生。他汀类药物的抗炎作用提示其可能是有希望的药物，有动物试验及小规模非随机临床试验支持，现我国正在进行攻关课题研究。

    靶向治疗均有循证医学证据。包括⑴内皮素受体拮抗剂，我国已上市的为波生坦（Bosentan，全可利），开始为62.5mg每日2次，四周后加至125mg每日2次，由于潜在肝毒性，每月应查肝功能，但价格昂贵。此外还有西他生坦（Sitaxsentan）和安贝生坦（ambrisentan）。⑵前列环素制剂，伊洛前列环素，为吸入法，作用较短，每日吸入6-9次，每次5-20ug，需要培训。还有依前列醇（epoprostenol）和曲前列环素（treprostinil）均非口服用药。贝前列腺素可以口服，但药品说明书尚未列入治疗肺高压的指征，目前也在研究中。⑶磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂，我国专家共识已写入西地那非（Sildenafil，万艾可），剂量20mg每日3次，还有伐地那非（Vardenafil）和达他那非（tadalafil）。荆志成教授主持的多中心随机伐地那非试验（EVALUATION）还在进行中，5mg每日1次，4周后可用5mg每日2次。靶向治疗主要用于第一类肺动脉高压，特别是IPAH，对于非肺动脉高压性肺高压则部分疾病有少量研究，如COPD应用波生坦或西地那非，但尚不成熟。上述药物联合治疗产生多种抑制作用，并减少耐药性，包括西地那非联合前列环素制剂等。为积极研究范围，初步结果令人鼓舞。上述靶向治疗结合我国国情，准入和治疗费用等尚存在诸多问题有待解决。其他类型的新药，如鸟苷酸环化酶抑制剂等也在研究之中。非药物治疗本处从略。

    目前我国正积极筹划出台肺高压的诊治指南，加强对其防治的重视，并结合国情制订可行方案，并且防止误区。

（参考文献备索）
 

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