谜团之三：心肌心包炎

    心包炎患者肌钙蛋白升高，意味着心包炎时心肌同时受累。通常认为，广泛的ST段升高是急性心包炎的标志，也表明心外膜下心肌受累而非仅仅是心包炎症（图1）。因此，可能大多数心包炎患者均有心肌受累。心包炎和心肌炎常有共同的病因，比如病毒性原因。因此，常可表现为不同形式的心肌心包炎性综合征，如以心肌炎为主、以心包炎为主或是心肌心包均受累等形式。心功能正常或收缩功能轻度下降（如EF45%~50%）的心包心肌炎如果不伴进展至心力衰竭，或多次复发者以及缩窄性心包炎者预后尚可，对这些患者随访12个月，心电图、左室功能、活动耐力等会逐渐恢复，除心电图外，如有心肌损害证据的严重心肌炎如肌钙蛋白阳性者或超声心动图发现室壁运动异常者（与心电图所提示的损害部位不同，这点与急性冠脉综合征不同）亦可以通过无创的核磁共振发现。心肌心包炎需入院监护及治疗。不建议在严重的心肌心包炎中使用抗炎药物，因为在动物模型实验中此类药物可能增强炎性反应并且升高死亡率。小剂量的抗炎药物如阿司匹林500 mg 一日三次，可早期（1~2w）用来控制症状，不建议在严重的心包心肌炎患者中像轻型单纯的心肌炎那样使用全量的抗炎药物，建议急性期予以4~6w的限制活动，在1、2和6个月时分别行超声心动图监测心脏收缩功能。左室收缩功能不全的患者应用血管紧张素转化酶抑制剂和b受体阻滞剂可能和其他心力衰竭患者一样获益。如运动员要返回竞技性体育运动需在半年后且满足下述条件：无症状、心电图正常、炎性标志物、左室功能、室壁运动和心脏大小均已正常，另外还需在Holter检查或运动试验中没有发现相关心律失常。

    心肌心包炎的诊治中要点：（1）心肌炎和心包炎具有相似的致病因素，其疾病谱包括单纯的心包炎到心肌参与的情况如心肌心包炎和心外膜炎等；（2）如合并心肌炎需住院监护，抗炎治疗仅限于控制症状而且以最小剂量最大限度的避免对炎性反应的恶化；（3）常见的心外膜炎即心肌心包炎预后较好。

谜团之四：顽固性和复发性心包炎的处理