应用抗栓药物后，急性肺栓塞（PE）患者的血流动力学异常多可以恢复，目前认为，溶栓治疗比肝素抗凝治疗血流动力学恢复更快。Barchitta等对不同抗栓药物对急性PE患者右心室功能的影响进行了前瞻性研究。该研究共连续入选50例PE患者， PE发生后尽早行经胸超声心动图检查，通过以下指标评估右心功能不全：(1)右心室扩张；(2)右心室心尖部狭小并室壁运动减弱（缩短分数）；(3)收缩期室间隔反常运动；(4)肺动脉高压（右室收缩压），通过三尖瓣反流速度和估测的右心房压力测得。24例（12例心源性休克和12例血压正常伴右室功能不全）应用肝素IV加阿替普酶（两小时应用100 mg）治疗，另一组26例合并右心功能不全，存在溶栓治疗的相对禁忌证，而给予肝素抗凝治疗。结果发现：溶栓治疗组患者，48小时后右室收缩压由52.33±11.14 mm Hg降至28.26±7.07 mm Hg；未进行溶栓治疗的抗凝组患者治疗前右室收缩压为43.1±7.9 mm Hg，抗凝治疗1周后，右室收缩压降至36.3±8.1 mm Hg。右心室功能所有其他参数发生相应的变化。平均随访25个月后，超声心动图结果显示两组患者肺动脉压力均恢复正常（右室收缩压分别为24.23±8.37 mm Hg和29.3±7.02 mm Hg），但溶栓治疗组2例患者、抗凝治疗组5例患者仍残存肺动脉高压。该研究结果提示，溶栓治疗可以迅速逆转PE患者的右心室功能不全，肝素抗凝治疗患者右心功能恢复相对较慢。

专家点评    首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所  王辰

    这项研究体现了三个重要的问题：一是对于合并右心功能不全的急性肺血栓栓塞症（PTE）患者治疗方案的选择问题，是溶栓治疗，还是抗凝治疗？孰优孰劣？二是超声心动图在PTE患者的病情严重程度及预后评价中的作用问题；三是急性PTE与慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）的关系问题，即急性PTE发生后，有多少患者后期可能发生CTEPH？
 
一、合并右心功能不全的PTE患者治疗方案的选择问题  临床上，根据病情严重程度，急性PTE分为大面积、次大面积、非大面积PTE，近来欧洲心脏病学会提议将PTE分为高危组、中危组和低危组，两种分类方法略有差异，但并无本质区别，前一种分类方法在国内应用更为广泛。合并右心功能不全且无血流动力学障碍的PTE患者归为次大面积，目前对于这一类型的PTE患者，抗凝治疗还是溶栓治疗尚缺乏充分的循证医学证据。这项研究的结果表明，对于合并右心功能不全的PTE患者，溶栓治疗后，右心功能的改善更为迅速，但长期随访结果提示，溶栓治疗组与抗凝治疗组患者的右心功能情况并无显著差异。但值得注意的是，对于这一类型的PTE患者，除右心功能外，治疗方案的选择还需要考虑病死率、PTE复发、出血并发症等总体预后情况，本项研究并未对此进行分析。目前我国正在进行次大面积PTE溶栓与抗凝治疗的多中心随机对照研究，期望将来能有一个明确的答案。

二、超声心动图在PTE患者的病情严重程度及预后评价中的作用
  
    除对PTE的诊断价值外，超声心动图对PTE患者的病情严重程度和预后评价具有重要的作用，尤其是对于右心功能的评价，目前已有多项研究表明，超声心动图提示右心功能异常的PTE患者早期病死率较右心功能正常者增加。但目前超声心动图对于PTE患者右心功能的评价指标尚不统一，本文比较全面地采用了右心形态的大小、右室运动、室间隔运动、右室收缩压及肺动脉压力等指标，这些指标对于PTE的病情及预后评估均有重要价值。

 
三、急性肺血栓栓塞症与慢性血栓栓塞性肺高压的关系问题
    目前，急性PTE与CTEPH的关系尚未完全阐明，针对急性PTE患者进行的前瞻性随访研究发现，急性PTE患者2年后发生CTEPH的几率为3.8%，近期的资料显示，急性PTE后CTEPH的发生率可能更高。本文的研究结果提示，抗凝治疗的患者较溶栓治疗者后期残余肺动脉高压的发生率可能有增加的趋势。当然本研究样本量小，尚无法得出具有统计学意义的结论。目前我国进行的PTE注册登记研究将对急性PTE患者进行长期随访，将可能有助于进一步阐明急性PTE与CTEPH的关系。
 
    本文属于会议摘要，尚不是最终发表的论文，存在一些不足，包括样本量偏小、研究内容的表述不够清楚、结论的可靠性不足等，尽管如此，这项研究还是给了我们诸多启示。