肾脏去神经治疗的发展方向

　　如前所述，RDN的治疗理念是正确的。因此，作为一种特殊的降压手段，RDN技术在难治性高血压治疗中应有一席之地。虽然其尚不能作为降压一线治疗，但至少能为临床医生提供更多的治疗选择。在一些基础理论问题尚未完全解决之前就已被应用于临床，可能是造成SYMPLICITY HTN-3失败的原因。故RDN技术在临床实践中的推广应用亟需解决下述问题。

　　1、建立统一标准的RDN评估体系

　　作为一项开创性技术，RDN本身存在一定的局限性，尚未建立RDN术统一评估标准。首先，RDN术中消融靶点的数量尚不统一。目前，包括SYMPLICITY HTN1-3在内的多项研究，均以每侧肾动脉消融4~6个靶点作为消融终点。近期发布的RDN术欧洲专家共识也尚无该方面的诊疗规范。因此，目前的RDN术者是“拿着一把没有瞄准器的枪在射击”。为提高消融成功率，更多术者偏向于认为“消融靶点越多，去神经效果越好”。但是，消融靶点过多无疑会显著增加对肾动脉内中膜的损害，已有RDN术后肾动脉狭窄的病例报道。其次，RDN术的终点问题尚未解决，术者无法判断RDN术的去神经效果。对术者而言，准确判断手术是否成功是结束手术的重要前提。目前，仅根据肾动脉解剖长度决定消融靶点数量及手术终点的方法极不严谨。SYMPLICITY HTN-1及SYMPLICITY HTN-2研究显示，高达20%的患者对RDN术无反应。分析认为，这可能与RDN术并没有成功实现肾神经消融有关。因此，目前我们迫切需要一种能找到肾神经准确位置然后再进行消融的方法，建立统一确切的RDN手术终点，减少消融靶点，提高消融效果，并减少消融对肾动脉内中膜的损伤。

　　2、严格筛选适宜人群

　　如前所述，RDN只适用于存在交感神经激活的患者，故评估难治性高血压是否存在交感神经激活具有重要意义。SYMPLICITY HTN-1及SYMPLICITY HTN-2研究仅以诊室血压作为入选标准，可能入选了部分假性难治性高血压患者；SYMPLICITY HTN-3研究虽应用24小时动态血压监测以更准确地入选难治性高血压患者，但并未对肾交感活性明显增高者作进一步筛选。我们期待SYMPLICITY HTN-3详细数据公布后的亚组分析，能对甄别RDN的适宜人群提供有价值的信息。筛选RDN治疗有反应的难治性高血压患者是今后临床工作的重点和难点。

　　3、消融导管的选择与操作者的资质

　　目前，用于肾神经消融的导管有单电极、螺旋型、超声、冷冻球囊等多种类型。不同类型导管对肾神经消融的质量是否存在差异尚不清楚。因此，严格意义上讲，SYMPLICITY HTN-3研究的结果并不一定适用于其他类型导管。不同器械及操作方式可能会取得不一样的结果。因此，我们应继续对其他类型导管进行临床研究。

　　虽然人们一直认为RDN术是一项操作简单的介入技术，但实际上成功应用单极导管行360?消融并非易事。SYMPLICITY HTN-3研究中，各中心纳入的患者数量均较少，操作者的技术熟练程度不足也可能是造成研究失败的一个重要原因。因此，我们呼吁，RDN必须在高血压专业诊疗机构由经认证的具有操作资格的医生来实施。

　　4、加强基础研究

　　阐明肾交感神经在高血压发病中的作用以及干预治疗的机制是开展及推广RDN技术的基本条件。显然，目前RDN技术是应用走在了理论前面。在肾交感神经在高血压发病中的机制尚未完全被阐明之前，RDN技术已被应用于临床。SYMPLICITY HTN-3研究的失败，进一步体现出基础理论的不足。因此，目前我们更需要加强基础研究，明确阐明肾交感神经对中枢及外周交感神经活性的影响及其在高血压发病中的作用。如何甄别肾交感神经过度兴奋所引发的高血压也将是今后的研究方向。