临床是冠状动脉疾病诊断基础

　　冠心病诊断的关键是确定心肌缺血。实际上诱发心肌缺血的原因有很多如微血管功能障碍、冠状动脉痉挛等，冠状动脉狭窄只是其原因之一。因此，在循序合理应用影像学技术时，我们仍要坚持以临床作为根本，要根据患者的临床症状及年龄、诱因等临床情况，首先为冠心病的诊断提供预判。也就是说，临床病史是诊断冠状动脉疾病的基础。

　　影像学技术百花齐放下应坚持循序合理应用

　　目前，我们已经拥有运动平板、负荷超声、负荷核素心肌灌注显像等一些无创检查及冠状动脉造影及冠状动脉CTA等有创影像学应用平台。目前来说，无创技术的应用尚受到很多的限制，有创技术的应用亟需进一步合理化。总体而言，我们需要在坚持临床为基础的前提下，充分掌握各种检查的应用适应证，并坚持无创技术为先、功能评估为先的原则，循序合理应用同时坚持解剖学检查与功能检查相结合，最终实现对心肌缺血及冠心病的精准诊治。

　　★冠状动脉造影及冠状动脉CTA等有创影像检查及其问题

　　就冠状动脉造影而言，其有自己的适应证，一般对怀疑或已知冠状动脉疾病患者可实施冠状动脉造影，了解冠状动脉情况。对无冠状动脉造影适应证的患者而言，应首先进行运动平板及负荷超声等无创心肌缺血评估工具。就冠状动脉CTA而言，其有助于了解心脏和冠状动脉的大体解剖、冠状动脉狭窄情况，能为我们提供周围组织和斑块形态学信息，可作冠状动脉钙化评分，有助于了解左室功能和心肌灌注情况。

　　目前临床诊断冠心病的金标准是血管造影，但单纯采用血管造影通过解剖影响来诊断冠心病并指导介入治疗尚存在几大不足：①其为解剖学检查，无法对心肌缺血进行有效评估；①其为有创检查，对患者及工作人员均有辐射；③假阳性率高，很多患者其实并不需要进行冠状动脉介入手术。实际上，我们说冠状动脉狭窄并不等同于心肌缺血，因为一方面很多患者存在心肌缺血证据，但造影时并无冠状动脉狭窄病变；另一方面有些患者冠状动脉狭窄很重眼，但却无胸痛等心肌缺血症状。因此，对可疑冠心病患者在介入治疗前仍需要进行是否血运重建的筛查，评估其是否存在心肌缺血。

　　★心肌功能检测对心肌缺血评估必不可少

　　PCI前需要判断哪些患者需要进行冠状动脉造影检查？冠状动脉狭窄是否足够严重而必须进行介入治疗或搭桥？是否存在心肌缺血及缺血范围与程度？哪些病变需要进行治疗？这就需要在PCI前对患者进行心肌功能监测评估其心肌缺血情况。2014 ESC欧洲心肌血运重建指南及2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南均肯定心肌功能检查是血运重建前的必要检查。

　　心肌核素功能影像是精确定量和评价心肌缺血的有效途径。其检查心肌缺血的优势在于，能真正从细胞层面揭示冠心病的内涵即冠状动脉功能、灵敏度及特异性高、无创性、安全性高（患者所受辐射剂量较低）；其仍存在所需采集时间较长、效率低下，图像质量差、过度评估，药物注射剂量通常较大，不能更早发现疾病，会低估冠状动脉疾病的程度与严重性，多种核素显像效果差，肥胖患者伪影严重，无法满足心脏特殊早期的高灵敏成像要求等问题。

　　目前新兴的心脏专用SPECT在低剂量扫描的前提下，全面提到了心脏成像性能，显著提高了成像的灵敏度、分辨率及扫描速度，从而有助于扩展这一无创技术的临床应用、增强图像质量、提高临床效率，为临床医生提供了一种更高效、更安全、更精准的评估手段，有望成为引领未来50年的全新医学影像技术。