DAPT研究：持续12个月以上双抗治疗利大于弊

　　长期规范的双联抗血小板治疗，对预防冠状动脉支架内血栓形成是至关重要的。既往指南推荐DES置入后双联抗血小板治疗至少12个月。一些观察性研究表明，在术后超过1年仍坚持DAPT可降低心肌梗塞风险，但出血风险也会增加。

　　DAPT研究纳入9961例接受DAPT治疗12个月后的患者，在阿司匹林（75~162 mg/d）基础上随机接受噻吩吡啶类药物（氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d）或安慰剂治疗18个月，研究主要有效性终点为患者接受DAPT 18个月内的支架内血栓及MACCE（由死亡、心肌梗死、卒中复合组成），主要安全性终点为中度或重度出血。

　　结果发现，与安慰剂组相比，噻吩吡啶类药物组患者支架内血栓风险[0.4%：1.4%，风险比（HR）=0.29，95%可信区间（CI）=0.17~0.48，P＜0.001]、MACCE（4.3%：5.9%，HR=0.71，95%CI=0.59~0.85，P＜0.001）、心肌梗死风险（2.1%：4.1%，HR=0.47，P＜0.001）（表1）。噻吩吡啶类药物组患者全因死亡风险、中度或重度出血风险更高；停止噻吩吡啶类药物治疗3个月后，两组患者支架内血栓及心肌梗死风险明显增高。研究还发现，不论何时停止噻吩吡啶类药物治疗，3个月后缺血事件都将显著增加。

　　表1.支架内血栓和MACCE

　　该研究证实，在接受DES置入1年后，与阿司匹林单一治疗相比，继续DAPT可显著降低支架内血栓形成的风险和MACCE，虽然会增加出血的风险，但不增加GUSTO定义的严重出血风险，持续12个月以上的双联抗血小板治疗利大于弊。同时研究者也指出，他们的团队只观察了患者近 3 年的预后情况，至于这种改善缺血的优势是否可以无限期的延续下去，以及所伴随的出血风险是否也能继续经受住考验，都尚未知晓。所以，还需更多研究来改善此方案。

　　优化药物治疗：不论选择与否都不会影响持续性双抗治疗的效果

　　本届ESC大会上，美国伯明翰女子医院的Charles D. Resor教授的研究团队证实优化药物治疗并不会影响持续DAPT所带来的良好效果，同时，优化药物治疗进一步降低患者缺血和出血事件风险。

　　所谓最优化药物治疗是指根据2012年ACC/AHA颁布的稳定的缺血性心脏病治疗指南中关于他汀、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂药物（ACEI/ARB）的Ⅰ级推荐来对患者进行治疗。

　　指南推荐：

　　所有患者都应该接受中大剂量他汀治疗，除非有禁忌症（Ⅰ级）；

　　射血分数减少、充血性心力衰竭、有心肌梗塞或急性冠脉综合征史的患者应接受β-受体阻滞剂治疗，发生急性冠脉综合征后，一般需服用β-受体阻滞剂3年（Ⅰ级）；

　　对于患有高血压、糖尿病、射血分数减少或者慢性肾脏疾病的患者需接受ACEI/ARB治疗（Ⅰ级）；

　　所有患者都必须接受75~325 mg/d的阿司匹林治疗（Ⅰ级）。

　　在本研究中，OMT组是在双抗治疗期内遵照指南推荐接受他汀、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB药物治疗；非OMT组则不遵从指南中的用药推荐。

　　该研究纳入11 643例患者，OMT组63.2% vs.非 OMT组36.7%，终点事件包括心肌梗死、MACCE（由死亡、心肌梗死、卒中复合组成）以及GUSTO定义的中至重度出血事件。结果发现，无论是OMT组还是非OMT组，持续性抗血小板治疗均能显著减少患者心肌梗塞、MACCE以及出血事件（图1-3）。与非OMT组相比，OMT组患者心肌梗塞、主要不良心脑血管事件以及严重出血事件显著减少（2.7% vs.3.7%；4.6% vs.5.7%；1.6% vs.2.5%）（图4）。

图1：OMT组和非OMT组持续抗血小板治疗对患者心肌梗塞发生率的影响

图2：OMT组和非OMT组持续抗血小板治疗对患者主要不良心脑血管事件的影响

图3：OMT组和非OMT组持续抗血小板治疗对患者出血事件的影响

图4：OMT组和非OMT间主要不良结局对比

　　研究者指出，这是首次在持续性DAPT基础上进行的OMT研究。既往研究揭示了持续性DAPT可减少患者支架内血栓风险和MACCE发生风险，但会增加出血风险，因而在双抗治疗基础上进行优化药物治疗或许能更好的中和这一弊端。但研究启示，不论患者是否选择OMT均应继续接受12个月以上的DAPT。

　　小结

　　DAPT研究post hoc分析表明，延长至30个月双联抗血小板治疗策略中，氯吡格雷联合阿司匹林显著降低心梗、脑卒中的缺血终点事件；出血事件在长期治疗组有升高，但综合DAPT总体患者结果仍是净获益。这一获益不受其他因素影响，这一点体现在无论是接受最佳药物治疗的患者还是二级预防略有不足的患者，都不影响氯吡格雷+阿司匹林长期DAPT获益的一致性，长期DAPT的净获益是肯定的。