著名血脂专家 叶平教授

　    一、“坏”胆固醇—心血管事件的元凶

 

　　1、《国际循环》：根据最新的中国心血管报告，我国冠心病尤其是心肌梗死的发病率持续攀升居高不下，心肌梗死的致死率很高，对居民的健康威胁很大。而高胆固醇血症与冠心病的高发密切相关，您能谈一下高胆固醇血症是如何导致动脉粥样硬化性疾病（如心肌梗死等）发生的吗？

 

　　叶平教授：高润霖院士于2016年在世界卫生组织发表的我国心血管病形势预测指出，如果不积极控制心血管危险因素（包括血脂和血压），到2030年中国人群的心血管死亡将增加920万。这是一个非常惊人的数字，心血管疾病严重威胁我国居民的健康水平。冠心病、心肌梗死等心血管疾病是属于动脉粥样硬化性疾病的一种。而血脂异常、血压、血糖、吸烟等这些心血管危险因素是导致冠心病的主要原因。其中血脂异常是导致心肌梗死等动脉粥样硬化性疾病的最重要的可控因素。欧美国家心血管疾病发病已经呈现明显的下降趋势，这与有效控制整体人群的心血管危险因素密切相关。而我国心血管病仍呈持续攀升态势，与各种危险因素，特别是血脂异常控制不佳密不可分，因此，有效管理血脂是降低我国心血管病发病率和死亡率的重要策略。

 

　　胆固醇和动脉粥样硬化心血管病的关系是最为密切，最近2017年的欧洲动脉粥样硬化协会发布了“LDL致动脉粥样硬化性心血管病的专家共识”，明确指出了胆固醇导致动脉粥样硬化心血管病的循证证据以及降脂治疗所带来的心血管获益。胆固醇是动脉粥样硬化的致病性危险因素，遗传学/流行病学的研究以及大量干预RCT都证实了胆固醇水平升高，则动脉粥样硬化心血管病呈持续升高，而降低胆固醇则会降低动脉粥样硬化心脏病的风险，所以两者之间是不仅密切相关，而且血脂异常是一个致病性的危险因素。另外，虽然很多患者的胆固醇水平可能只是中度增高，但如同时合并如年龄、高血压、肥胖、吸烟等因素，在这些因素的相互作用下，胆固醇对动脉粥样硬化的影响将更为明显。

 

　　在动脉粥样硬化的发生发展过程中，血管内皮功能的作用非常重要。在吸烟、高血压、高血糖或工作压力太大、焦虑的影响下，血管内皮功能就会异常，低密度脂蛋白胆固醇就更容易进入到内皮下，从而引发动脉粥样硬化的一系列的过程。所以，胆固醇的水平决定了动脉粥样硬化的发生发展，其他的危险因素的综合作用对动脉粥样硬化发生了起到共同影响。

 

　　血脂异常的临床表现非常隐匿，如果不体检，患者很难发现血脂水平增高。很多患者血压升高以后会头晕等症状，就会去吃降压药；血糖高了也会非常积极的控制饮食，或选用降糖药；但是大部分患者对血脂异常的危害认识不足，因为血脂异常后临床几乎没有任何不适表现。因此，很多患者经常认识不到血脂异常的危害。经过多年健康教育，我国血压和糖尿病的管理有了非常大的进步。而血脂的知晓率、治疗率和控制率都是比较低的，因此，提升血脂管理管理水平，是防治动脉粥样硬化性血管病的一个非常重要的工作。

 

　　2、《国际循环》：血液里的胆固醇是如何分类的？哪一类胆固醇升高会导致心梗？“坏”胆固醇的来源是什么？

 

　　叶平教授：胆固醇分为低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇，对动脉粥样硬化性心血管病的危害其实主要来自于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），老百姓俗称的“坏”胆固醇。胆固醇升高，主要是指是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），LDL-C占整个胆固醇的60%~70%，其水平升高就反映了总胆固醇水平的升高。胆固醇的来源主要分为两部分，一部分是内源性胆固醇，即人体自身合成的；另外一部分是外源性胆固醇，即通过食物摄取的，内源性和外源性胆固醇比例大概是7：3。LDL-C升高，通过血管内皮进入到内皮下被氧化修饰，同时释放炎性因子，特别是释放一些黏附分子等炎性介质，在受损的血管内皮上血管粘附分子表达增加，导致单核细胞和黏附分子的黏合，然后进入到内皮下，而后单核细胞变成巨噬细胞，巨噬细胞表达清道夫受体吞噬氧化低密度脂蛋白形成泡沫细胞，然后泡沫细胞的逐渐增多造成了动脉粥样硬化的脂质核心，核心坏死以后就造成粥样斑块的脂质坏死核心，坏死核心增大，纤维帽变薄，造成动脉粥样硬化斑块破裂，随后引发急性心脑血管事件。

 

　　二、定期筛查血脂  LDL-C靶目标值分层管理

 

　　1、《国际循环》：高胆固醇的危害如此严重，但临床是没有症状的，可谓是隐形的杀手，作为患者可能患病了还不知道，哪些人群应该定期进行血脂的检测，及时发现血脂升高，从而避免心肌梗死的发生呢？

 

　　叶平教授：血脂异常分为几种类型，第一种是高胆固醇血症，即高低密度脂蛋白胆固醇血症。第二种是高甘油三酯血症，第三是混合性的血脂异常，即包括高甘油三酯血症和高胆固醇血症同时存在。第四种是低高密度脂蛋白胆固醇血症。因为临床没有症状，许多患者并不知道自己血脂水平高，可谓是隐形杀手。

 

　　定期体检化验血脂，及时发现血脂异常。患者通常是不知道血脂水平升高的。因此，中国2016版血脂管理指南中阐明，20~40岁人群，可以5年查一次血脂；40岁以上男性、绝经后的女性是每年查一次；有心血管危险因素者，如高血压、糖尿病，以及有家族史者也要每年查一次。有急性冠状动脉综合征的患者或者动脉粥样硬化性心血管病患者入院以后就要查，合并危险因素者半年就要查一次。这就是我国规定不同危险度不同年龄人群查血脂的频度。

 

　　血脂化验单改革，LDL-C靶目标值分层管理。现在，各个体检中心体检都包括血脂，但有的体检中心尤其是比较基层的体检中心，只查甘油三酯和胆固醇，这还不够。因为检查甘油三酯和胆固醇并不能知道它的低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇是多少，所以提倡体检中心应该规范，要基本查四项血脂指标，最基本的就是总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇，这是第一个问题，就是说除了要人群要普查血脂以外，体检中心血脂化验单也要规范化。第二点是有了血脂水平以后，还存在一个问题，就是不知道检查结果是否“正常”。目前检验报告基本上都是LDL-C小于3.4 mmol/L就算正常，但实际上如果患有糖尿病或是有高血压再加吸烟、年龄，实际上就是高危，LDL-C应＜2.6 mmol/L，但体检报告正常值是＜3.4 mmol/L。如有动脉粥样硬化性心血管，LDL-C应<1.8 mmol/L。所以应该呼吁，血脂检验报告需要进行修改，要纳入心血管危险分层，将血脂报告结果分为三个维度：即对低中危、高危或极高危LDL-C分别小于3.4 mmol/L或小于2.6 mmol/L或小于1.8 mmol/L，这样便于人群了解LDL-C应该达到哪一个靶目标值，以决定进行生活方式干预或者降脂药物治疗，不能全部患者LDL-C小于3.4 mmol/L就是正常的。门诊很多患者都认为自己血脂正常，但记不清具体数值。所以这件事情值得重视，患者合并危险因素或心血管疾病以后，实际上血脂应该降得更低一点。如果能在全国范围内给检验报告做一个统一的规范，按照目前血脂指南的规范化来做的话，那患者就会知道自己处于哪个危险分层，降脂目标应该达到多少。这样也便于一些高危和极高危人群能知道自己血脂高，主动来就医或积极进行形式干预，这点很重要。

 

　　三、他汀类药物循证证据充分、安全性好-是管理LDL-C的一线选择

 

　　1、《国际循环》：血脂管理对于降低心血管事件具有重要的作用。那么临床降脂药物那么多，应该如何选择降脂药物进行治疗呢？他汀类药物有很多种，在选择他汀时有什么原则吗？按照您的临床经验，以立普妥? （阿托伐他汀钙）为例，他汀的安全性如何？

 

　　叶平教授：降脂药的选择首先根据病人的血脂水平的异常的类型，是以高甘油三酯血症呢还是高胆固醇血症，还是混合性的血脂异常。高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的患者需要选择他汀作为一线降脂治疗选择，而高甘油三酯则应该选择以贝特类药物为主进行治疗。所以医生需知道哪些药物是治哪种血脂异常的，降胆固醇为主的是他汀，降甘油三酯为主的是贝特类。

 

　　其次，要考虑患者的心血管危险分层，来判断是否需要进行药物干预。要对患者进行危险分层，判断属于低/中危还是高危还是极高危。如果说患者属于低危，大部分生活方式干预就可以。如果是高危/极高危患者，LDL-C应该＜2.6 mmol/L或1.8 mmol/L，这时就要选择他汀，保证低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标。

 

　　他汀类药物上市几十年来，循证医学证据和临床使用经验是最丰富的。在他汀类药物中，阿托伐他汀是在广泛的人群中具有丰富循证医学证据的药物，降脂强度很强，获益证据明确。针对ACS患者的MIRACLE和PROVE IT研究、针对高血压合并危险因素的ASCOT-LLA研究、针对稳定性冠心病患者的GREACE研究、针对糖尿病患者的CARDS研究，立普妥? （阿托伐他汀钙）一致可以有效降低LDL-C幅度并带来心血管获益。

 

　　事实上，他汀不论是肝脏和肾脏安全性都是很好的，中等剂量的他汀基本上对肝脏对肾脏都没有明显不良影响，都是很安全的，因此也没有必要再选通过肾脏排泄或肝脏排泄的途径。

 

　　四、澄清他汀治疗误区 长期坚持治疗

 

　　1、《国际循环》：很多患者都认为胆固醇控制正常就可以停药了，您认为这种说法正确吗？他汀治疗时间需要多久？为什么要坚持长期服用他汀治疗？

 

　　叶平教授：很多患者在使用他汀药物时存在误区，影响了他汀长期治疗的依从性。

 

　　第一个误区就是血脂正常了，以后是不是要停药，包括我们的医生也有同样的问题。血脂异常是一个代谢性疾病，服用他汀类药物后血脂正常是药物控制了胆固醇合成的结果，如果这时停止用药，胆固醇合成恢复，血脂还会升高到服药前的水平，所以对于血脂异常的患者是需要长期服用他汀治疗。

 

　　第二个误区是肝毒性。我国是肝炎大国，因此很多患者特别关注肝功能，认为如果长期服用他汀，对肝脏负担太重，时间长了肝功能就会出现问题。其实他汀的肝脏安全性是很好的，很多专家都建议应该像“吃饭”一样吃他汀。临床观察到的少数早期肝酶轻度增高是本身药物在治疗过程中的早期反应，长期用很少患者是肝酶异常的。常规剂量的他汀，肝酶真正升高的比例并不多。中国人群非酒精性脂肪肝的发生率较多，但即使γ-GTP和ALT略高也并不妨碍服用他汀。另外，患者改善生活方式、控制饮食后，吸收的胆固醇减少，肝脏合成内源性的胆固醇就会相应增加。因此，对于高危/极高危患者，在改善生活方式、控制饮食的基础上，必须要坚持服用他汀来抑制胆固醇合成，从而控制LDL-C水平。

 

　　他汀服用的时间越长，获益越多。首先，胆固醇致动脉粥样硬化性心血管病的专家共识指明，心血管风险与低密度脂蛋白的暴露时间有关系，低密度脂蛋白胆固醇升高，暴露时间越长，它心血管病风险就越高。第二，低水平的低密度脂蛋白胆固醇的时间越长，获益就越多。因此，控制LDL-C，包括三个维度，一个是降低幅度，一个是降低水平，最后是低水平LDL-C持续的时间。因此，需要长期坚持服用他汀治疗，这一点对于高危/极高危患者意义尤为重要。所以时间越长治疗效果就越好。长期服用他汀其实也就反映在心血管的长期获益，即长期治疗把低密度脂蛋白胆固醇控制在一个低水平的话，心血管获益就会更多。

 

　　鉴于该药对心血管的长期影响，医生并不希望患者停停用用。血脂的变异度对心血管事件也是有不良影响的，比如患者服药一段时间再停一段时间，血脂水平降下来又升上去，这个变异度对心血管事件的影响反而是不利的，所以医生建议患者用了他汀以后就要长期坚持服用，就是这个道理。