中国人民解放军总医院  郭军教授

    编者按

    在第十四届心脏影像及心脏干预大会（CICI 2017）的专题学术讨论会“精简一线 慎思明辩——左主干策略及技巧辩论赛”，有一场辩论围绕“左主干锥形血管病变，单支架横跨失败的案例?”展开。在会议现场，《国际循环》记者就此问题对正方辩者中国人民解放军总医院郭军教授进行了采访，同时，郭教授还就“左心耳封堵预防心房颤动患者的卒中”问题发表了看法。

    左主干锥形血管病变单支架横跨技术并非绝对

    采取辩论的方式针对“左主干锥形血管病变单支架横跨技术”展开讨论，只是为让讨论更加生动活泼。无论正方还是反方，其实并无本质上的区别或对错，只是让大家看到一个事物的两个方面。对于左主干锥形血管病变，实际上临床实践中单支架横跨技术应用非常广泛。因为首先锥形血管的直径差别并非有天镶之别；其次，我们要认识到，现在所有支架虽然很多的支架平台大小不一，但实际上很多不同尺寸的支架其平台一样。因此，选择适中的尺寸，兼顾近端和远端，近端再用大的球囊去扩张完全可以达到远端和近端都贴壁良好的效果。

    采用单支架横跨技术治疗锥形血管病变，首先，我们要认识到所采用的支架究竟能扩大到何种程度。例如，对一个前降支3 mm、左主干4.5 mm的病变来说，如果一个3.0 mm的支架最大可以扩大到4.75 mm，采用单支架横跨技术治疗没有问题；但是 ，并非所有的支架都可以这样过度扩张，如果一个3.0 mm的支架最大只能扩张到3.5或者4.0 mm，那么单支架横跨技术就不可取。其次，如果前降支和左主干差别太大，比如前降支是3.0 mm，左主干是5.0 mm甚至是5.5 mm以上，可能没有哪个支架的变形程度如此之大，既能兼顾远端小的尺寸，又能兼顾近端大的尺寸。如果支架过度扩张，超过了支架设计的尺寸，可能会造成支架断裂、支架聚合物涂层或药物的损失，导致不良后果。因此，锥形血管病变应用单支架横跨技术并非绝对，还需根据病变选择合适支架，并清楚了解支架的可扩张性。要知道不同的支架是不一样的，一种支架可以这样做不代表所有的支架都可以这样做。

    成功实施左心耳封堵术的要素

    左心耳封堵作为一种新的预防心房颤动卒中的方法，现在发展较快。左心耳封堵术有几个环节，一是穿刺房间隔，二是完全封堵左心耳。我们知道，左心耳形态多变，非常复杂，左心耳形态学分型大体上分为四种：鸡翅型、菜花型、仙人掌型和风向标型，但实际上的情况可能还要复杂。要保证左心耳封堵术的成功，需注意：第一，穿刺房间隔时一定要靠后靠下，这是手术成功的前提条件，或者说是让手术更加方便操作的一个关键点。如果穿刺位置不好，可能我们要毫不犹豫地重新穿刺，而不是用一个不合适的点勉强操作，这是第一个我们要注意的问题。第二，左心耳形态千差万别，可能术前就要通过经食管超声心动图或CT等影像对其进行预先评估，术中通过造影再去精确评价其形态并测量，据此选择合适的封堵器，而不是勉强地一定要用某一种封堵器。选择合适的封堵器可起到事半功倍、简化操作、减少并发症发生的作用。左心耳封堵术领域的最大进展是新封堵器的研发非常快，尤其是国产封堵器。后续研发的封堵器吸收了watchman等以前封堵器的优点，也改进了其不足之处，而且更加容易操作，更适合很复杂的左心耳形态的情况。

    左心耳封堵术在心房颤动患者卒中预防中的应用前景和发展方向

    虽然左心耳封堵术是一项新技术，但并非所有的心房颤动都要将左心耳封堵。我个人认为抗凝药仍是基石。目前，所有的临床研究显示左心耳封堵在预防心房颤动卒中方面不劣于抗凝药，但现在还缺乏大样本的临床试验明确证实左心耳封堵术显著优于抗凝药。我认为，目前左心耳封堵对于心房颤动卒中风险非常高的患者而且又不能坚持服用抗凝药的患者是一个很好的选择。心房颤动患者未坚持服用抗凝药的原因有很多:一是应用抗凝药后发生出血；二是应用以后没有效果；三是患者本身出血评分很高，应用以后出血风险更高。

    临床试验得出左心耳封堵不劣于抗凝药的结果，很重要的原因之一可能是左心耳封堵在临床试验中，所比较的对照组应用抗凝药的患者都是严格遵照医嘱口服抗凝药而且抗凝达标的患者，但实际上在真实世界中，患者应用抗凝药完全依从、抗凝达到标准并非易事。真实世界中，服用抗凝药的患者停药比例和未达抗凝效果的比例均很高。所以我个人认为，在实际的应用中，选择更合适的患者，左心耳封堵的效果可能优于抗凝药。