首都医科大学附属北京安贞医院  周玉杰教授

    编者按：冠心病是冠状动脉粥样硬化引起的心脏病，主要危险因素包括高脂血症、糖尿病、高血压等。2017年8月11日，本届CHC 2017大会上，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授传递了冠心病代谢相关研究的最新进展。周教授以心血管疾病（CVD）的多个危险因素为切入点，对心肌代谢异常的重要性和治疗的主要方法及主要作用等进行了深度探讨。

    CVD多个危险因素与剩余风险

    据估计20002~2030年全球死亡率原因CVD居首，在各种CVD中尤以缺血性心脏病位列首位。中国调查显示，CVD是中国居民的首位死亡原因，2002~2011年中国城乡居民急性心肌梗死死亡率呈上升趋势。由此可见，CVD尤其是缺血性心脏病的管理和治疗非常重要。近年来，急性心肌梗死等缺血性心脏病的治疗取得了重大进展，但是，遗憾的是，根据现有治疗方案，急性心肌梗死患者致死率仍然很高。这主要是因为CVD是多个危险因素共同作用的结果，其风险不仅取决于某一个危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有的危险因素数量和程度，心血管残余风险不可忽视。

    对于高危患者而言，虽然经过降压、调脂及其他因素的干预，但心血管残余风险仍很高。举例来说，有研究发现，应用他汀后仍有相当比率的患者发生“剩余心血管事件”；最大剂量他汀可显著降低LDL-C但却不能消除心血管风险。

    此外，对于高血压患者而言，单纯降压后仍残留心血管风险，即使将其血压降至正常冠心病风险仍高于正常人。因此，人们开始反思对于缺血性心脏病的治疗我们是否忽略了什么，并逐渐开始关注和重视心肌能量代谢在缺血性心脏病发病与治疗中的作用。

    缺血性心脏病的心肌代谢异常

    回顾缺血性心脏病干预治疗的发展历程可见其经历了缺血症状时代、血管灌注时代、斑块结构时代、血栓栓塞时代和心肌能量时代。正常情况下心肌的氧利用以有氧氧化为主，能量来源主要是葡萄糖和脂肪酸。缺血缺氧时心肌会出现能量代谢紊乱，表现为底物利用发生改变、氧化磷酸化的损伤、高能磷酸化合物代谢改变和ATP合成受损及线粒体功能障碍，可导致心肌损伤、心肌细胞死亡。此外，心肌缺氧时还可导致心脏能量代谢途径发生变化，表现为无氧酵解增强、动员游离脂肪酸，加速脂肪酸氧化速度、显著降低葡萄糖氧化，使得糖酵解与葡萄糖氧化失耦联，引发细胞酸中毒、胞浆钙离子超载，进而导致心肌耗能增加和细胞损伤，最终使心肌收缩力下降、离子分布出现异常。

    另外，心肌能量代谢障碍还可导致心肌结构及功能的改变，表现为心室重构、心肌顿抑和心肌冬眠。其实，心血管事件发生时，既有不可逆性的部分心肌坏死，也有可逆性的存活心肌包括顿抑心肌、冬眠心肌和能量代谢异常心肌。因此，提高存活心肌的数量和质量（功能）是未来缺血性心脏病的一个重要发展方向。

    缺血性心脏病的心肌代谢治疗

    心肌能量代谢治疗指的是在不改变心率、血压和冠状动脉血流的情况下，改善心肌细胞能量代谢过程，使心肌细胞获得更多能量物质，保持细胞功能和完整性的治疗方法；可促进人体自身产生更多的能源，消除代谢产物的不良影响，改善CVD症状及预后。

    人们早在上世纪20年代就开启了心肌能量代谢探索的历程，经过这么多年的研究和探索，心肌能量代谢治疗取得了重大发展，并得到指南的认可。目前，我们认为在ACS的多靶点治疗中，应重视针对心肌靶点的心肌代谢治疗。目前，常用的心肌能量代谢药物有经氧化反应脂酵解供给能量的左卡尼汀、经氧化反应糖酵解供给能量的曲美他嗪和1，6-二磷酸果糖（FDP）以及无需耗氧直接供能的磷酸肌酸。

    心肌代谢治疗的主要作用

    缺血性心脏病时的心肌能量代谢治疗可通过多种机制实现多重获益。就机制而言，主要体现在3个方面：①发挥供能/运能/保能作用，纠正心肌代谢紊乱；②稳定细胞膜，减少心律失常；③改善微循环，缓解心肌缺血。就获益而言，可改善缺血、增强心肌收缩力、降低心肌坏死程度、减少心律失常发生频率。从临床角度来看，急性心肌梗死及心脏麻痹使得心肌保护极为重要，可改善患者的短期及长期预后。生化机制的实验性及临床研究表明，高能磷酸盐的减少程度与心肌结构及功能改变的严重程度相关联。因此，保持细胞内高能磷酸化合物的水平是纠正心肌损伤的基本原则。