在冠状动脉介入治疗中，对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者是否有必要行血栓抽吸？血栓抽吸能否为患者带来临床获益？鉴于STEMI也是CIT 2018探讨的议题之一。
编者按：在冠状动脉介入治疗中，对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者是否有必要行血栓抽吸？血栓抽吸能否为患者带来临床获益？鉴于STEMI也是CIT 2018探讨的议题之一，《国际循环》特邀空军军医大学西京医院李妍教授就血栓抽吸对STEMI患者的治疗价值、可能获益群体及未来发展方向等问题进行深度解析。
《国际循环》：目前，有关PCI前是否有必要常规行血栓抽吸仍存争论。您如何看待血栓抽吸在STEMI患者PCI治疗中的地位和作用？
李妍教授：近年来，血栓抽吸技术在STEMI患者中的作用及地位存在许多争议。2013年和2014年发布的心肌梗死指南曾以IIA类推荐级别推荐在STEMI患者中应用血栓抽吸装置，即手动抽吸或机械抽吸。之后，伴随着一系列大规模前瞻、随机对照性研究的阴性结果发布，人们逐渐认识到血栓抽吸并不能改善患者的复合终点及降低死亡率。因此，在欧洲心脏病学学会（ESC）2017年发布的指南中，将常规血栓抽吸的推荐级别降至III类，即不推荐常规使用血栓抽吸。此举引发了有关指南与真实临床世界差异的巨大争议，因在临床实践中，仍有许多医生常规对STEMI患者行血栓抽吸。
如何看待指南的推荐呢？我认为，指南仅强调不作为常规使用，其原文还指出，当导丝或球囊通过病变处时，如果存在较高血栓负荷，仍建议使用血栓抽吸以改善血栓情况。因此，不应仅根据指南的一句话就否定血栓抽吸的价值。在一些特殊情况下，医生应重视其临床价值，并选择性地对可从中获益的患者行血栓抽吸，我认为这是对新指南的正确理解。
《国际循环》：您认为哪些STEMI患者行PCI时最可能从血栓抽吸中获益？
李妍教授：最可能从中获益的患者可分为以下几类。
第一，原发性血栓病变，对该类原发、高负荷血栓的STEMI患者，我们需对其行积极的初期治疗。要注意，高负荷血栓指长度>5 mm、宽度>参考血管直径二分之一以上，或使血管完全闭塞、呈戒断征的血栓征象，或漂浮在血管近端的较大、呈长条型的血栓等。此外，血栓TTS分级评分>3分的血栓也包括在内。对上述高负荷血栓，我们建议积极行血栓抽吸。
第二，冠状动脉搭桥术后的静脉桥血管在出现大量急性新鲜血栓时，亦建议行血栓抽吸治疗。
第三，其他少见情况，如冠状动脉栓塞引发的急性心肌梗死，因栓子硬度高于新鲜血栓，常规治疗手段疗效不佳，此时行血栓抽吸或可有效改善血流，甚至无需置入支架。此外，对STEMI患者支架术中出现的严重、顽固性无复流情况是否应行血栓抽吸仍存在较大争议。我认为，在给予许多治疗手段（如冠状动脉内给予扩张血管药物）仍未见改善时，联合抽吸加抽吸导管给药也许是改善严重无复流的一种有效方法，但其临床价值有待验证。
实际上，在临床实践中会遇到一些极端情况。例如，处理STEMI患者的罪犯病变时遇到高度狭窄导致抽吸导管无法有效通过，而只能在近端抽吸。此时，我建议先使用小球囊对高度狭窄处进行适当预处理，再送入抽吸导管，便可达到有效抽吸的目的，进而改善STEMI罪犯血管的血栓负荷。此外，在预扩张时，因罪犯血管可能存在钙化结节而对小球囊造成损伤，导致球囊内气体进入冠状动脉，造成气体栓塞。遇到该类情况时，可应用抽吸导管将气体抽出冠状动脉，这不失为有效的临床技巧。最后，针对支架内急性或亚急性血栓患者，也可应用抽吸导管将血流情况恢复至3级血流。总之，血栓抽吸可为上述情况的患者带来获益。
《国际循环》：展望未来，您如何看待PCI血栓抽吸发展和研究方向？
李妍教授：血栓抽吸在上述临床特殊情况中使用较普遍。就其未来，我希望抽吸导管能够有进一步的提升，如导管推送力的提升和稳定的抽吸能力等。此外，新器械不断面世，如兼顾斑块旋切和抽栓作用者，可将冠状动脉内的斑块及血栓彻底从血管内取出，而后置入支架，将为患者带来更多临床获益。
需强调，在现有血栓抽吸导管使用方面，应推荐标准操作流程。2016年，我国发布血栓抽吸中国专家共识，该共识也强调血栓抽吸的正确使用。我认为，有必要推广血栓抽吸的标准操作流程，即SOP流程。此外，在国外的许多大型临床研究中，我们并未看到此类标准操作流程的推荐，而在得出阴性结果的临床研究中，也可看到血栓抽吸导管的不规范使用，均可能对研究结果造成一定影响。因此，我期待在操作规范化和新器械研发方面能有更多发展。
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