急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）发病急、病死率高，规范ACS诊疗对于降低死亡率和改善预后具有重要价值。国内外ACS相关指南均强调强化他汀治疗在ACS治疗中的一线地位（IA）。近日，美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）年会发布的SECURE-PCI研究表明，对于ACS-PCI人群，急性期进行常规强化他汀治疗的基础上，围术期加用负荷剂量阿托伐他汀治疗能进一步降低主要心血管事件（Major Adverse Cardiac Event，MACE），这为ACS强化他汀治疗的必要性提供了强有力依据。就此我们采访了我国心血管领域的著名专家，请他们为大家详细介绍该研究的临床意义与价值。

 

 

 

 

　　王建安 浙江大学医学院附属第二医院

 

　　王建安教授：总的来讲，SECURE-PCI研究再次证实，强化他汀治疗在极高危ACS人群中的一线治疗地位，强调治疗组与对照组患者均接受40 mg高强度阿托伐他汀长期治疗的重要性。从研究结果来看，在强化他汀治疗的基础上再加2次负荷剂量阿托伐他汀治疗，可以显著地降低MACE风险，结果具有统计学意义。虽然总体结果没有显着差异，但也没有负面作用。这也证明，负荷剂量他汀治疗对于高危ACS患者的重要性。

 

　　我个人认为，这个研究带来的最大启示是，对于ACS患者，情况越是危急，越是要接受强化他汀治疗，启动时间越早越好，尤其是STEMI和NSTEMI患者，这一点非常重要。第二，要进行PCI的患者属于ACS中相对风险最大和危机程度最深的人群，他们最好是在术前强化他汀治疗的基础上增加2次负荷剂量他汀治疗。总的来看，ACS患者进行40 mg阿托伐他汀治疗是一个非常好的治疗基础。

 

　　2017欧洲STEMI管理指南明确指出：无论血脂水平如何，STEMI患者应尽早启动强化他汀治疗，并长期坚持（I， A)

 

 

　　曲鹏 大连医科大学附属第二医院

 

　　曲鹏：降脂作用是他汀类药物最主要的作用机制，这是大家公认的。他汀通过抑制肝脏的三羟甲基戊二辅酰酶A还原酶，来减少胆固醇的合成，降低LDL-C水平，从而达到降脂的目的。他汀的长期降脂作用与其短期效应实际上是两个概念。短期的负荷剂量他汀治疗实际上对LDL-C水平没有太大影响。这就是说，强化他汀治疗与强化降脂治疗也许应该是两个概念。他汀除了具有降脂作用以外，还具有多效性，比如抗炎作用、抗氧化作用、稳定内皮细胞功能作用、稳定斑块作用等等，但对于是否存在这些多效性是有争议的。这些不单纯是LDL-C水平降低的问题。目前一些非他汀药物研究，比如CANTOS研究，观察到某些药物通过干预炎症信号通路达到抑制炎症的目的，从而降低患者的死亡率和MACE风险，其中并不涉及血脂的问题。这就说明，炎症机制确实影响动脉粥样硬化过程。至于他汀类药物，此前有研究显示能够明显的降低高敏C反应蛋白（CRP），这说明他汀有抑制炎症的作用。根据目前的证据，在负荷剂量他汀治疗的情况下，有可能激活他汀的非降脂作用机制。因此，否认他汀的多效性，或认为他汀没有多效性，也许是不对的。

 

 

　　余再新 中南大学湘雅医院

 

　　余再新：ACS是目前备受关注的热门领域，从它的发病机制来说，还是与斑块的不稳定、血栓的形成密切相关。大家很关注，强化他汀治疗是否会对斑块的稳定，包括其后续病变的发展有所帮助。PROVE-IT研究发现高强度阿托伐他汀治疗能使主要终点事件下降16%左右。此外ARMYDA研究、MIRACL研究也都关注ACS高强度他汀治疗，研究结果都显示能明显降低主要心血管事件。关于ACS早期强化他汀治疗有很多研究证据支持。高强度他汀治疗可降低MACE事件并改善预后。对于ACS患者，应尽早启动强化他汀治疗，而且强化不单纯从剂量上，我们还应该强调将LDL-C水平降到1.8 mmol/L以下，或者降低50%以上，当然我们更加倾向于降低50%、甚至70%以上。

 

 

　

　　郑金刚 中日友好医院

 

　　郑金刚： SECURE-PCI研究的主要目的在于评价负荷剂量阿托伐他汀治疗是否会进一步降低ACS患者30天的心血管死亡事件，纳入的样本群体主要是ACS的高危人群，包括STEMI、NSTEMI和UA患者。SECURE-PCI研究是1项随机双盲安慰剂对照的多中心研究，将入选患者随机分为两组：阿托伐他汀负荷剂量治疗组和对照组。治疗组在接受PCI治疗前及治疗后24小时给予80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗，之后接受40 mg阿托伐他汀治疗30天；对照组直接接受40 mg阿托伐他汀治疗30天，无阿托伐他汀负荷治疗。

 

　　SECURE-PCI研究以治疗30天后全因死亡率、非致死性AMI、卒中、任意一种血运重建（搭桥或PCI）的复合心血管事件作为终点。比较两组的治疗结果，治疗30天后负荷治疗组患者的MACE发生率为6.2%，对照组为7.1%，统计学上没有差异。但在PCI亚组中，负荷治疗组MACE事件发生率为6.0%，对照组则为8.2%，负荷剂量组可显著降低MACE事件达28%，这个结果具有统计学意义。此前也有类似的研究，但样本量较小。SECURE-PCI研究再次证明，ACS发作后，负荷剂量阿托伐他汀治疗可以降低心血管事件的发生率。

 

PCI亚组负荷剂量阿托伐他汀可以显著降低MACE事件

 

 

　　李继福 山东大学齐鲁医院

 

　　李继福：第一，他汀类药物特别是阿托伐他汀，作为ACS的基础治疗，也就是一线治疗是毋庸置疑的，为他汀类药物在ACS中的应用提供更多的临床证据。

 

　　第二，ACS患者在PCI术前2小时到12小时和术后24小时各接受1次的负荷剂量他汀治疗能进一步降低MACE风险。

 

　　第三，强化他汀类治疗对ACS患者非常重要，必须尽早启动。对冠心病患者，特别是ACS患者，可以不必过度关注基础血脂水平，无论血脂水平如何都要进行强化他汀治疗。

 

 

　　王智勇 内蒙古自治区人民医院

 

　　王智勇：我们知道他汀类的治疗，10~80mg无论在任何人群中，在亚裔人群中，或者是非亚裔人群中，都是十分安全的。虽然，有部分患者出现肝酶暂时升高或肌溶的现象。但这个剂量对于副作用的发生，整体上很安全，没有太大影响。尤其对于肾功能不全的患者，获益明确且安全。因此我们强调对于极高危的ACS患者，给予40 mg的强化他汀治疗实际上是十分安全的，也是有大量循证医学证据支持的。

 

　　国内也有多个教授组织的临床研究对80 mg阿托伐他汀进行了对照试验。目前，我们地区大多数医院仍以40 mg剂量为主。另外还要强调，40 mg阿托伐他汀治疗对于ACS患者而言已经很好。但对于特殊患者，比如体重特别大、血脂特别高或是某些特殊人群，80 mg的阿托伐他汀治疗，我想也应该是安全的，也应该提倡，要注意区别对待。