编者按：2019年10月在长城国际心脏病学会议上，来自中国医学科学院阜外医院的唐熠达教授就当前高血压管理领域的热点问题、相关研究进展、未来研究/发展方向作了专题解析。
中国医学科学院阜外医院 唐熠达教授
为什么需要血小板功能及基因检测
氯吡格雷为无活性前体药物，需经过CYP450酶氧化产生活性代谢产物发挥作用。估计85%的前药由酯酶水解成无活性形式，仅留下15%的氯吡格雷转化生成活性代谢产物控制血小聚集。
阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再发生缺血事件风险。但约10%的患者在发病后第1年仍会再发缺血事件，支架内血栓发生率达2%。这些剩余风险部分由氯吡格雷治疗反应不充分导致的血小板抑制不理想所致。药效和药代动力学研究显示氯吡格雷的抗血小板反应存在个体差异，在氯吡格雷治疗反应不足和过反应的患者中，会增加缺血风险和出血风险。
血小板功能检测方法及参考值
1、光学比浊法血小板聚集试验（LTA）
此方法1962年即建立，缺陷在于耗时长，检测结果可重复性差，血标本的需要量大。
2、VerifyNow
此方法适合床旁检测，简单易行，是众多临床试验选用的方法，与临床相关性强，价格高是唯一的缺点。
3、血栓弹力图（TEG）
4、舒血管物质磷酸蛋白（VASP）
5、连续血小板计数（PL）
6、尿11-脱氢-TXB2
参考2019美国共识中推荐的血小板功能检测方法及参考值的意见，推荐采用POCT检测（床旁即刻检测：VerifyNow，Multiplate，TEG）优于实验室检测（LTA，VASP）。选择方便获得的检测方法，同时应注意每种方法定义的HPR和LPR的参考值（有治疗窗，但仍需验证）。PFT可用于评估外科术前停药效果，缩短手术等待时间。
不同人种血小板高反应定义有差异？
根据针对东亚人群和西方人群的研究结果，不同人种存在血小板高反应差异。欧美人群治疗窗口相对较宽，中国人群治疗窗口相对较窄。中国医学科学院阜外医院的注册资料中，欧美人群的治疗范围在31 mm~47 mm，47 mm以上定义为出血，31 mm以下定义为血栓；中国人群的治疗范围在34 mm~45 mm，45 mm以上定义为出血，34 mm以下定义为血栓。
为什么常规血小板功能及基因检测不被推荐？
大部分调整治疗研究中，升级治疗策略多使用氯吡格雷加量，少数（不足10%）换用普拉格雷。大部分研究显示，加倍氯吡格雷并不能获得临床结局的获益，而新兴P2Y12抑制剂或加用西洛他唑的三联方案评估不足。研究入选地位人群的事件率低也是出现阴性结果的主要原因。主要RCT结果证实，对于低危PCI不推荐常规进行血小板功能检测并根据HPR结果升级P2Y12抑制剂治疗。对于高危PCI（左主干病变、复杂病变、双支架置入、CTO、既往支架血栓等）患者，考虑进行血小板功能检测结果指导升级治疗。
目前指南推荐哪类患者进行血小板功能检测并用于指导治疗？
参考共识对SCAD/ACS患者PFT的推荐，PFT对SCAD/ACS患者的缺血和出血预后提供预测价值，虽不推荐常规PFT，对于特殊临床类型（高危血栓）SCAD/ACS PCI患者，可考虑参考HPR结果升级P2Y12抑制剂。此外，在用于ACS高出血风险患者时，应降级P2Y12抑制剂。
参考共识对SCAD/ACS患者CYP2C19基因检测的推荐，床旁检测优于试验室检测，选取可行方法，仅用于使用氯吡格雷患者。CYP2C10 LoF基因（*2*3）对SCAD/ACS患者的缺血和出血预后提供预测价值。虽不推荐常规，但对于特殊临床类型SCAD PCI患者，可考虑参考LoF升级P2Y12抑制剂。因缺乏临床数据，不推荐用于ACS患者升级和降级治疗指导。基因是影响血小板功能的因素之一，其他因素包括药物吸收、药物相互作用等，因此，基因检测不能作为PFT的替代。
总结与展望
血小板功能检测是预测PCI患者不良预后与出血风险的独立危险因素，在大规模临床研究和荟萃分析中得以验证，成为共识。血小板功能检测和药物代谢基因型是指导PCI术后个体化抗血小板治疗的重要手段。推荐对高危血栓或出血患者行血小板功能学检测，平衡获益/出血风险，从而进行个体化抗血小板治疗。东亚/中国人群中，氯吡格雷慢代谢型较多，药物反应差异性大，故需寻找更适宜的检测界值，确定适用于中国人群的检测指标，具体数值后续将在干预性研究中加以确认。
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