由《国际循环－聚焦血栓》杂志编辑部主办，葛兰素史克公司独家赞助的第二届“全面防治血栓栓塞性疾病多学科高峰论坛”于2006年11月19日隆重召开，特邀国内著名心血管专家胡大一教授担任主席，国内心内科、呼吸科、骨科和神经内科等多领域的专家热诚参与。

导航：第一部分 精彩开篇，纵览抗血栓领域全局 第二部分 热烈问答，解析抗血栓防治疑难 

    血栓栓塞性疾病高峰论坛是一个大型跨学科会议，也是一个深入促进国内抗栓治疗学术进展、提高各级医师血栓相关疾病防治水平的交流平台，旨在通过对临床重点问题的面对面讨论，了解血栓栓塞疾病在各学科的防治现况，寻找临床疑难问题的最佳解答，探讨抗血栓治疗领域的发展与未来。 本报道特呈现会场的精彩专题报告和热烈讨论现况，和您一起分享抗血栓领域的最新进展。 

    血栓性疾病涉及心血管、肾内、神内、外科、骨科、肿瘤等多个学科，是极为重要的医疗保健问题。近20年来，相关诊疗技术的提高和大型临床研究的结果，推动了抗栓治疗发展、药物研发，以及治疗指南的不断更新，血栓防治策略已初具雏形，但临床工作中对血栓栓塞性疾病的认识仍远远不够，因此。胡大一教授从宏观的角度针对抗栓治疗领域的发展及未来展开精彩演讲，同时也为此次论坛活动拉开序幕。
 
抗栓治疗领域的发展及未来

动脉血栓vs静脉血栓——质不同而治相异 

    随着动脉栓塞和静脉栓塞的日渐增多，人类死于血栓相关疾病的比例也越来越高，但动脉血栓和静脉血栓却是质不同而治相异：二者的纤维素含量相同，但静脉血栓以红细胞为主，动脉血栓以血小板为主，因此治疗时静脉血栓重在加强抗凝，而动脉血栓侧重于抗血小板，但临床二者又常常同时并存。因此，抗血栓治疗应包括：溶栓（溶解已形成的血栓），应用抗凝和抗血小板药物预防新血栓形成。 

抗血栓治疗药物 
   
    抗血小板药物临床应用较多，循证证据充足的是阿司匹林/氯吡格雷；而抗凝药物主要以肝素（UFH）/低分子量肝素（LMWH）为主，目前LMWH凭借抗Xa：IIa活性比>1，血浆半衰期长，清除率固定，生物利用度高，对血小板作用小等优势，在静脉血栓栓塞症（VTE）和急性冠脉综合征（ACS）防治中日渐取代了UFH。而新型抗凝药磺达肝癸钠的出现更为抗凝治疗带来了新希望：针对静脉血栓所进行的大量研究，以及后期的荟萃分析均证实了其防治静脉血栓的良好疗效和安全性，而OASIS-5/OASIS-6试验则为其抗动脉血栓提供力证，两项研究涵盖了ACS整个疾病谱，而且与UFH或依诺肝素相比，在疗效相当的情况下，磺达肝癸钠引起大出血的累积危险远远低于前二者。
 
静脉血栓的危害及治疗策略

    静脉血栓致病不象动脉血栓那么明显，发生VTE的患者中2/3为单纯的深静脉血栓（DVT）（发病率达145/10万·年，约80%无临床表现），1/3为肺栓塞（PE）（伴或不伴DVT高达69/10万·年，病死率高达10%），但所有致死性PE在死前得到诊断的不足一半。 更为甚者，静脉血栓所带来的危害极为惊人：VTE在西方国家是仅次于缺血性心脏病和卒中的第三位血管疾病，在美国栓塞性疾病的年死亡数超过200 000（超过AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故死亡的总数），而在我国人工/全髋/全膝关节置换术后3个月DVT的发病率达到40%～50%，PE诊断累积死亡率是17.4%。 目前关于VTE的干预策略十分明确：1）进行危险分层，2）选择合理治疗，3）制订治疗决策，4）设立评价标准。对于怀孕、手术、创伤、卧床瘫痪、内科急症、既往VTE、老年、吸烟、慢性疾病、肥胖、静脉曲张等高危人群应进行科学化危险评估：低危者鼓励其活动，中危者短期使用LMWH并且越快越好，高危者（接受大型骨科手术的患者），进行预防性抗凝（LMWH、磺达肝癸钠或维生素K拮抗剂，抗凝时间至少10天）。
 
抗血栓防治的未来

    抗血栓防治的未来应该是：实现技术和知识价值的服务模式和系统，建立血栓栓塞性疾病防治门诊，增加各学科之间的横向联系和交流，建立血栓栓塞疾病立体化防治网络，组建血栓栓塞防治研究会。
 
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    抗凝治疗在众多领域已应用了半个多世纪，也不断地取得新进展，同时，各科的抗血栓防治仍是在争鸣与发展中并行，如缺血性卒中的抗凝治疗仍未形成共识，肾病综合征和血液透析的抗凝治疗应该如何进行还在探索中。为此，本次论坛特将到会的医生分组，经抽签依序上台进行攻擂，即提出抗血栓治疗方面所存在的疑难问题，同时还设立擂主台，由各科学术带头人担任，针对攻擂方提出的抗血栓防治方面待解之惑，给出最佳解答。 

攻擂：PCI患者进行抗凝应注意哪些问题？
 
擂主：PCI患者应根据术前应用LMWH的时间调整抗凝方案，ANGIOFRAX研究发现PCI术前接受那屈肝素皮下注射的患者最后一次注射时间>8小时者，在手术和/或治疗过程中可更换为UFH，<8小时者无需加用UFH。但当前的临床研究中发现PCI术中应用无论是LMWH还是磺达肝癸钠导管中均有血栓出现，因此为安全起见，建议术中使用UFH，依诺肝素或磺达肝癸钠使用的安全性有待进一步研究。 

攻擂：抗血小板药用至四朕，阻断了凝血机制上游和下游，为何还存在血栓发生危险？

擂主：抗血小板药物主要是针对动脉血栓，但对VTE和PE并不是适应证，静脉血栓的形成与瘀血、高凝状态有关，而动脉血栓的形成主要与斑块破溃、血小板粘附机制有关。此外，血栓的发生与众多综合危险因素有关，例如动脉粥样硬化改善与否、创面破溃愈合与否，血脂控制情况和吸烟的情况。
 
攻擂：发生血小板减少的情况下，如何进行抗凝治疗？ 

擂主：首先应明确血小板和凝血酶在止血过程中所扮演的角色不同，所以当血小板减少在8~9万/mm3时应用抗凝药是安全的，如是2~3万/mm3，甚至是≤1万/mm3时，则不能用抗凝药，如情况是居于二者之间时，则应结合患者的情况来看，如患者病情急迫必须使用抗凝药来治疗PE和VTE，那就应该在严密监测凝血指标的情况下使用，如病情并没那么迫切则不必非得应用抗凝药增加出血危险。 

攻擂：缺血性脑卒中，血糖等其他危险因素均得到控制，如何制订其抗凝治疗策略？ 

擂主：缺血性卒中患者是VTE的高发人群， PE发生率可达10%，DVT发生率可达30%~50%，进行抗凝治疗主要是为了预防VTE的发生。而抗凝治疗的获益，可能因东西方人血管病变的不同而存在差异， FISS-1和FISS-3研究证实那屈肝素（速碧林）治疗可使亚裔患者获益，FISS-2中的欧洲人群则未能得到相同的结果。
 
攻擂：血液透析时的抗凝治疗应如何进行？ 

擂主：血液透析时必须抗凝，但长期应用UFH会出现出血，血小板减少等副作用，而LMWH不仅副作用发生率低，而且还有其他抗凝外作用，如增强血管内皮组织因子途径抑制物的抗凝活性，而不导致其耗竭。透析时LMWH的应用方案可为：透析4~5小时用一次即可，>5小时可在透析前给2/3剂量，透析2.5小时给另1/3剂量，研究已证实单次静脉推注那屈肝素（速碧林）在急慢性血液透析甚至5小时连续血液透析过程中，均可安全而有效地预防血栓，此外，长期透析时，那屈肝素也不会在体内蓄积。 

攻擂：抗栓治疗已成为ACS治疗的重要策略，而LMWH凭借良好的药代动力学和药效学优势在ACS治疗中得到越来越多的关注，请谈谈LMWH在ACS治疗中的应用情况。

擂主：与根据不同试剂和不同医院校正活化部分凝血活酶时间（aPTT）的UFH最佳治疗相比，那屈肝素（速碧林）在减少死亡、心肌梗死或再发心绞痛等方面毫不逊色，且在FRAX.I.S研究中安全性方面，二者也无差异。而对ACS试验中应用LMWH的结果进行汇总分析发现LMWH的疗效明显优于UFH，因此，在非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS）的抗凝治疗中，LMWH已渐渐取代了UFH。而在ST段抬高的ACS（STE-ACS）方面AHA/ACC指南仅推荐在年龄小于75岁的患者中，可以将LMWH作为UFH一个可接受的替代选择。 

攻擂：请谈谈VTE防治的策略，并评价一下LMWH在VTE防治的地位。

擂主：VTE防治应对高危人群应进行科学化危险评估，而指南对于VTE的防治也有明确推荐：因充血性心力衰竭或严重呼吸疾病入院的急诊内科患者，或长期卧床以及合并一项或多项其他危险因素包括癌症、既往VTE、脓毒症、急性神经性疾病或肠炎的患者，推荐使用低剂量UFH（LDUH）或LMWH预防（1A级），VTE的中危患者，推荐使用LDUH或LMWH进行预防（1A级），高危患者，例如严重