风湿热（Rheumatic fever）在30~40年前仍是常见病。在20世纪中叶，各医院儿科住院患者以风湿热占大多数，毫不夸张地说当时医院的医疗工作围着风湿热的治疗和康复运转。至20世纪下半叶，各发达国家风湿热的发病率明显下降。当今许多发达国家的医师几乎看不到急性风湿热病例，仅有的经验多来自那些有风湿热病史而且并发心脏瓣膜损害的老年病例。请看一组来自Medline的检索数据：从1967~1976年，每年有关风湿热文献平均达516篇，而1997~2006年仅172篇。由此许多学者认为风湿热的发病率在明显下降。

事实上以上数字仅代表占不到世界人口20%的发达国家情况。据保守估计在世界范围内，风湿性心脏病大约有15 600 000人，每年新发风湿热470 000人，因风湿热或风湿性心脏病（RHD）而死亡者233 000人。这就是摆在发展中国家面前的严峻事实！

不难看出发达国家发病率的下降一方面要归功于卫生、居住条件的改善，减少了A型链球菌的传播，另一方面青霉素在一级预防方面的作用功不可没。其实风湿热是贫穷和社会不公正的缩影。居住在澳大利亚和新西兰的土著人居高不下的风湿热和RHD发病率就是有力的证据。例如澳大利亚北部土著人学龄儿童发病率达0.2%~0.5%，不考虑年龄因素的话RHD发病率达2%。

风湿热发病率下降这一认识上的误区导致了相关研究的减少。不可否认我们对其发病机制有了新的认识，但体现在治疗上的方法要么是姑息性的，要么是昂贵的手术费用。令人瞠目的是现在用青霉素治疗A型链球菌咽炎（一级预防）、用长效苄星青霉素G预防风湿热复发（二级预防）的主要依据来自于----美国上世纪50年代的初步研究结果。

迄今的研究表明，目前的一级和二级预防措施其费效比高且可行，遗憾的是许多发展中国家仍未建立有效的二级预防体系。风湿热和RHD的预防如图所示。因此如何把二级预防的相关知识传输给既定人群，如何识别有轻度风湿性心脏病的人群，如何使有限的卫生资源发挥最大限度的费效比，是目前存在的现实问题。至于一级预防方面，如开发预防风湿热疫苗，尚需时日；如最近研究当中的肺炎球菌和流感嗜血杆菌B共轭体疫苗就碰到资金、接受性以及把疫苗投放到最需要地方去的问题。替代可行的办法是控制链球菌皮肤感染，但其获益尚需证明。

进行高发地区人群的公共卫生、流行病学及其临床特点的研究也值得关注。近年来在澳大利亚、新西兰、美国落基山地区开展了类似研究。但在发展中国家遇到障碍，这些国家要么忽视风湿热和RHD的危害，要么被防治艾滋病、疟疾、结核病和肺炎所困扰而无暇顾及风湿热的防治。在最近一期的新英格兰医学杂志上，Marijon等报道在莫桑比克、柬埔寨、法国、澳大利亚等国家联合进行学龄儿童风湿性心脏病筛查的文章。令人关注的是应用超声心动图在这些发展中国家进行筛查不但费用昂贵，可行性也遭到质疑。不容忽视的是如果仅依赖临床诊断，那么超声心动图诊断阳性的90%患者将被误诊。如果因为这样的原因而使这些儿童遭受风湿热及其并发症的折磨，那将是令人遗憾的事情。Marijon等还发现，在柬埔寨和莫桑比克，RHD发病率达2%~3%，但以前均未得到正确诊断。众所周知5~14岁的学龄儿童占世界人口总数的15%~20%，其他发展中国家情况可想而知。国际社会需联合起来为防治RHD和风湿热而努力。

图：风湿热及RHD的预防

N Engl J Med.2007; 357:439-441.

赵福海编译
吕树铮审校