HORIZONS AMI研究中的新数据提示在接受初次PCI及支架植入术的ST段抬高型心梗的患者中，不充足的极早期抗凝及抗血小板治疗是导致早期支架血栓形成的最主要的驱动原因之一，这意味著应当及早给予所有的病人肝素注射以及600毫克的氯吡格雷——不管是在救护车上或者当他们刚刚到达急诊室时。吸烟是后期支架血栓形成最重要的驱动原因之一。 

    “我们可以做一些简单的事情来降低支架血栓的生成率。尽快使肝素和一直强力抗血小板剂进入患者体内，并强调戒烟的重要性，”HORIZONS试验研究人员George Dangas博士 评论。(哥伦比亚大学医学中心，纽约)。

    HORIZONS AMI 研究，历史上最大型的关于首次PCI的临床试验 ，纳入了3602位12小时内出现症状的接受首次PCI术的ST段抬高型心梗患者，他们被随机分配至接受肝素及血小板IIb/IIIa抑制剂治疗或单独接受比伐卢定治疗的两个组中。初始结果显示在30天及一年两个时间点，比伐卢定单药治疗组较之肝素及血小板IIb/IIIa抑制剂组，大出血事件较少，缺血率近似，以及生存率提高。

    今天将在美国心脏病学院2009年科学会议的i2 Summit部分由Dangas展示本研究中目前的支架血栓情况分析， 这是以3203例接受了支架的患者为研究基础的。Dangas报告一年中有107例存在确定的或可能的支架血栓形成 (3.3%) 。这些可以被分为0.9%出现在前24个小时中（急性期），1.6%出现在一至三十天之间(亚急性期)，以及1%出现在一个月至一年期间(晚期)。“这一年中出现的数字3.3%听起来很高，但这些是有急性ST段抬高型心梗的接受支架治疗的患者，而且这些比率与那些其他研究中类似的患者的比率没有什么不同。”他说。 

    他补充说，这些急性期，亚急性期及晚期支架血栓看起来和不同的因素相关，对于急性期及亚急性期不良事件来说，强有力辅助药物治疗的缺乏是驱动因素之一，而对于晚期支架血栓来说，吸烟则作出了巨大的贡献。

早期肝素注射 
    影响急性期支架血栓最重要的因素可能为在患者被随机分组接受研究药物之前肝素的非随机的早期使用。接受了这种治疗的患者们起初24个小时内发生支架血栓的比率显著减低，不论他们被分配到了那个治疗组。

    Dangas点出，研究中差不多半数的患者接受了随机分组之前的肝素注射。 “这是件有意义的应该做的事情。通常比伐卢定或者IIb/IIIa阻断剂并不存放在急诊室，很多医生们希望尽快做些事情，所以他们先给病人肝素注射。 每一个中心有他们自己独特的做事方法——在欧洲，肝素常常在救护车上使用，而在美国，它在急诊室中使用。并且我们看到这种实践似乎对于防止急性期支架血栓形成有很大作用。这一廉价并简单的策略似乎有着重要的益处。”他说。

    600毫克剂量的氯吡格雷似乎在降低支架血栓中也显示出重要的作用，特别是相对于比伐卢定组的亚急性期支架血栓。 Dangas评论：“再一次，这一简单的600毫克氯吡格雷干预看起来有作用。在这些患者中，尽早的前期紧急抗血小板治疗是极为重要的。”他补充道：“所以从这些数据中我们得到一个清晰的信息：尽早给予ST段抬高型心梗患者强有力的抗血小板治疗及肝素注射。这是一种切合实际及可行的办法。”

比伐卢定：早期晚期效果不同 
    虽然一年中支架血栓形成率在两个随机治疗组中是相似的，但急性期支架血栓在比伐卢定组中更加普遍，特别是在起初5小时中，而24小时至一年中的支架血栓形成在肝素-血小板-GP-IIb/IIIa-阻断剂组中更为普遍。

    在这一观察基础上，Dangas点出，对于使用比伐卢定降低急性期及亚急性期支架血栓形成，优化辅助药物治疗显得尤其重要，更多的早期肝素应用以及高剂量氯吡格雷或者更新更强力将上市的抗血小板药物可以和比伐卢定一起加强效果。他也提出延长至四到六个小时的比伐卢定干预可能降低急性期支架血栓的形成，但这需要进一步的调查研究证实以确保不会引起出血风险的增加。

    “前五个小时是真正最重要的。”Dangas说道，“行动中，氯吡格雷给药的拖延可能是个关键，特别是对于可能减少药物吸收的ST段抬高型心梗患者来说。这就是为什么我们需要有超级活力的，更强有力的抗血小板药物。”

    在HORIZONS AMI研究中，其他影响急性期及亚急性期支架血栓的因素包括层流，病变分期，以及支架的长度和数量，同时患者相关的影响因素包括吸烟可以预测晚期支架血栓。植入支架的类型（药物涂层或裸金属）在一年中的任何时间区段都不影响支架血栓形成的风险。

（翻译 石含玉  复旦大学附属中山医院）