传统意义上的心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）方法通过恢复心脏骤停患者的心跳和呼吸来实施抢救，但如今这一观念正面临挑战：美国亚利桑那大学心脏中心主任Gordon A. Ewy和他所在的复苏研究小组，基于多年实验室研究成果和对大量相关文献的总结，认为传统的心肺复苏方法并非最佳的抢救方式，于2003年提出了心脑复苏(Cardiocerebral Resuscitation，CCR)的抢救模式，提出对发生于院外有目击者的心脏骤停患者的急救过程中，需要不间断的实施胸外按压，而不进行人工通气，以免妨碍胸外按压的持续进行。这种模式在2003年首先在美国图森市（Tucson）推行，2004年推广到了威斯康辛州，2005年应用于亚利桑那州的各大城市，2006~2007年被亚利桑那州各个消防部门所采用。实践证明成功的心脑复苏可以显著改善患者的预后，提高患者脑复苏的成功率，是心脏骤停救治方法的一次重要变革。而作为传统的心肺复苏理念，既要进行胸外按压，又要进行人工通气以恢复心跳和呼吸的观念，受到了新的挑战。

正方观点：成功心脑复苏：关键是不间断胸外按压，无需人工通气
    心脑复苏主要针对成年人的心脏骤停，尤其是发生于院外有目击者的猝死。在急救过程中最需要考虑的是要满足心脏和大脑的供血。急救者实施不间断胸外按压，目的是保证患者心脏和大脑足够的灌注压。人工通气会增加胸腔内压，因而降低回心血量，从而导致脑部以及心肌灌流量减少。因此，不间断胸外按压，可以帮助心肌和脑组织有较佳的灌注压而提高存活率。心脑复苏主要包括以下三个方面：⑴目击者不间断胸外按压；⑵新的急救医疗服务模式（EMS）；⑶复苏后的积极救治措施（表1）。心脑复苏的实施可以显著提高存活率，尤其是对有现场目击者和EMS人员到达现场时可电击复律的患者。 Gordon A. Ewy等提出的心脑复苏抢救模式明显改善了心脏骤停患者的预后，大幅提高了出院率，很多患者在出院时脑功能保持良好。
Gordon A. Ewy曾提起一件往事，某次急救人员通过电话指导一位妇女对其丈夫进行抢救，那位妇女在听从指令进行心肺复苏一段时间后，向急救人员电话询问：“为何我每次做胸外按压时他就睁开眼睛，每次我停止胸外按压做人工呼吸他又继续昏迷？”这件事情提示：一旦停止胸外按压去做其他任何事情，包括人工通气，都会减少心脏和脑部血流供应。研究显示，进行心肺复苏之后决定生存与否的最重要因素是心脏的灌注压，心脏的灌注压是由连续的胸外按压产生，而人工通气干扰了胸外按压，减少了静脉血回流心脏，并且增加了胸内压。当急救人员依照2000年AHA心肺复苏指南进行抢救时，用于胸外按压的时间也仅占1/2，其他时间主要花在胸外按压外依照指南规范需要操作的其他措施上。传统的心肺复苏模式，按每15次按压进行两次通气，按压被耽误16秒计算，心肺复苏之后24小时生存率仅13%；而若实施连续的胸外按压，则平均生存率可达70%。Kellum等研究显示，对于发生于院外有目击者的猝死患者，3年中依照2000年AHA心肺复苏指南复苏后脑功能恢复良好出院的患者只占15%，而从2004年开始实行新的心脑复苏模式后3年中脑功能恢复良好出院的比例上升为40%（图1）；Bobrow等对比了两种复苏模式下有目击者的院外猝死患者的出院率，发现依照2000年AHA心肺复苏指南成功复苏后的出院率只有4.7%，而心脑复苏模式下的出院率达17.6%（图2）。

    Weisfeldt和Becker发现，心室颤动发生后，最初5分钟是电击除颤的最好时期；超过5分钟则电击除颤的效果差，无法恢复有效收缩。虽然目击者或急救人员能在心室颤动发作后5分钟内进行除颤效果最好，但是，急救人员往往不能很快到达，这时心脏储存的能量往往已消耗殆尽，此时并不适宜立即除颤，而应进行胸外按压让心脏获得足够的血流。此外，在除颤效果不好的时间点进行除颤也干扰了胸外按压的效果。按现行心脑复苏规范，应在心脏电击前以100次/分的频率胸外按压200次，而非直接电击。同样重要的是，在电击后判断心脏节律是否恢复前，也必须先持续胸外按压200次，以保持心脏收缩功能，保证心脏和大脑足够的血流供应（图3）。

    心脑复苏模式与传统的心肺复苏模式比较，最重要的变化是不用人工通气和延迟气管插管，原因是可以获得更长的胸外按压时间。对于有目击者的院外心脏骤停患者，实施成功的心脑复苏可以使保留正常脑功能的存活率大幅提高，而其关键就是不间断的胸外按压。

反方观点：成功心脑复苏：胸外按压和及时人工通气不可偏颇
    短时间内恢复患者的心跳和呼吸，在胸外按压的同时通过人工通气供给患者氧气，可以维持机体最低的氧合效能，然后通过心脏挤压形成的血液循环流经全身各处，使得含氧较多的血能灌注心肌和脑组织，减轻或消除心跳呼吸停止对心脑的损害，进而使其复苏。多年的实际应用证明，此方法行之有效，并被写进了各种心脏骤停的抢救指南。

    单纯的胸外按压而无人工通气，血液的氧合大幅降低，不间断胸外按压固然增加了心脏和脑部的血流，然而血流含氧量低，不利于患者的心脑复苏。虽然在传统的口对口人工呼吸中，患者吸入的气体氧浓度较低、二氧化碳浓度较高。正常空气中的氧含量为20.94%，二氧化碳含量为0.04%。经吸入肺内后，吸收20%的氧气，故呼出时氧含量只有16%，而二氧化碳含量却大量增加。但对心脏骤停患者而言，因患者已停止了呼吸，体内严重缺氧，所以口对口人工呼吸时16%的含氧量对心脏骤停患者已很有帮助，而吸入含有大量二氧化碳的气体对呼吸中枢能产生强烈的兴奋，因此口对口人工呼吸对心脏骤停患者是有益的。
在目击者第一时间看到心跳骤停患者时就应该进行人工通气。在进行人工通气之前首先应该检查气道，只有在保证气道通畅的情况下才能进行有效的人工通气。心脏骤停者偶然的叹息并非有效呼吸，2005年AHA心肺复苏指南指出对偶尔叹息一次的患者应按无呼吸处理，并予人工通气。如果在10秒钟内不能准确确定有无呼吸，应给2次人工通气。

    曾有研究将60例患者按心脏骤停至气管插管实施有效人工通气的间隔分3组，即<5 min组、5～10 min组和>10 min组。结果表明，在胸外心脏按压、电除颤及经静脉应用心肺复苏药物的同时，如5分钟内成功气管插管实施有效人工通气，各期复苏成功率均显著高于5 min以上实施的患者，而在5～10 min组与>10 min组间比较，各期的复苏成功率无显著差异。因此，应强调早期(5 min内)气管插管实施有效人工通气的重要性(表2)。

    在心肺复苏期间，到达肺部的血流明显减少，因此低潮气量和较慢的呼吸频率能够保证恰当的通气-血流比值。施救者不应给予过度通气（呼吸过快或潮气量过大）。过度的通气没有必要而且是有害的，因为它会增加胸内压，减少回心血量，减少心输出量，并降低存活率。

    2005年AHA心肺复苏指南指出，即使对于专业人员要识别各种潮气量、呼吸频率和呼吸间期，区别半秒的呼吸差异，或判断口对口通气或气囊通气的潮气量都是不现实的。因此指南只对施救者在心脏骤停人工通气时做简单的要求：人工通气超过1秒；给予足够的潮气量（口对口/面罩或面袋，无论有无氧气）以产生可见的胸廓抬起；避免过快或过大压力通气；在两人参加抢救并有高级气道时，通气频率每分钟8~10次，不需要在胸外按压时同步进行。人工通气时不需要停止胸外按压。
现代心肺复苏的成功在一定程度上取决于基本生命支持和高级生命支持的过程是否衔接。基本生命支持的核心内容是急救人员要以最快的速度建立呼吸和循环支持，为后续救治创造有利条件。能否尽快开放气道，并进行有效的人工通气，直接影响心肺复苏的效果和患者的预后。心肺复苏模式和心脑复苏模式都有各自的理论依据，且都有各自应用于临床上的成功经验，至于哪种模式更优越，还需要设计良好的临床研究的证明。

结语
    现代心肺复苏的方法是在20世纪50～60年代逐渐发展起来的。它的出现挽救了许多生命，特别是1956年Zoll医生对除颤器的改进应用，1958年美国人Peter Safar和Elam发展了口对口人工通气技术，1960年Kouwenhoven等人确认了单独的胸外按压可以维持血液循环，使心肺复苏的成功率大为提高。1961年，在美国匹兹堡会议上，脑复苏首次被加入到心肺复苏体系中，心肺复苏就演变为目前的心肺脑复苏。1992年10月，AHA在权威的美国医学杂志发表了“生存链”这一现代急救的重大观念和技术。4个早期即早期识别求救、早期心肺复苏、早期电除颤及早期高级生命支持是保证心肺复苏成功的关键因素。2005年美国国际心肺复苏与心血管急救指南会议指出电除颤应该在5 min内完成。

    心肺复苏强调的是恢复心跳和呼吸，特别注重“口对口”的人工通气，心肺复苏的目的在于短时间内恢复患者的呼吸和心跳，通过人工通气供给患者氧气，用以维持机体最低的氧合效能，然后通过心脏挤压形成的血液循环流经全身各处，使得含氧较多的血流能灌注心肌和脑组织，减轻或消除心跳呼吸停止对心脑的损害，进而使其复苏。经过多年的实际应用证明，此方法行之有效。

    心脑复苏是我们对心脏骤停生理学认识的日益深入的基础上产生的。心脑复苏更为强调在心肺复苏过程中，在心脏除颤治疗前后通过持续胸外按压而非人工通气才可以获得改善患者心脑器官血流灌注的临床收益。心脑复苏概念的问世并非技术更新，而是标志着人们在心脏骤停救治历程中的一次观念变革。它给我们带来的真正挑战不是简单替换现有的心肺复苏操作，更为重要的是如何依据现有资源为心脏骤停患者