吴平生  广州南方医院
　　改善预后和控制症状是心绞痛治疗的两大目标，在循证和疗效并重的指导原则下，如何在众多药物中选择合适的药物值得临床思考。正是基于大量临床研究证据，指南推荐将抗血小板聚集药物（如阿司匹林和氯吡格雷）、β受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI类药物用于改善心绞痛患者的长期预后。2007年ESC慢性稳定性心绞痛指南指出，IONA研究中，尼可地尔在标准抗心绞痛治疗基础上进一步减少主要冠状动脉事件，具有心脏保护作用；JCAD研究证实加入尼可地尔显著减少缺血性心脏病患者的全因死亡，所入组的患者涵盖所有类型的心绞痛；2011年日本心肌梗死二级预防指南推荐尼可地尔用于预防心肌梗死，改善长期预后，具有非常重要的地位。从循证和疗效的角度，应考虑将尼可地尔加入改善预后的药物推荐。
　　就控制心绞痛症状而言，尼可地尔抗心绞痛的疗效至少与临床常用的β受体阻滞剂、CCB和硝酸酯相当。在中国临床研究中，尼可地尔控制症状的疗效显著优于长效硝酸酯（68% vs. 48%，P<0.05）。美国稳定性心绞痛指南指出，在控制症状疗效相当的情况下，要优先选择能够改善预后或可能改善预后的药物。在现有抗心绞痛药物中，除了β受体阻滞剂和尼可地尔被大型临床研究证实具有心脏保护和改善预后作用外，CCB和硝酸酯均未能被证实具有改善长期预后的作用。临床研究表明，长期使用硝酸酯可能增加患者的心血管风险，而且长期使用硝酸酯存在耐药性问题，临床上不应长期使用硝酸酯。因此，选择心绞痛治疗药物时，应优先选择β受体阻滞剂和尼可地尔，而不是硝酸酯。考虑到这两类药物作用机制互补、确切的临床疗效和心脏保护作用，以及尼可地尔对血压和心率无影响，应考虑将β受体阻滞剂和尼可地尔作为目前心绞痛治疗的很好组合。
　　大会主席霍勇教授对此次会议给予高度评价，会议全面讨论了冠心病治疗、冠状动脉微血管问题和女性冠心病的临床挑战和应对，以及冠心病/心绞痛治疗的药物选择等，会议主题及内容非常学术和新颖，反映了临床上冠心病/心绞痛管理存在的问题。冠状动脉微血管问题是目前冠心病治疗的瓶颈，也是临床上关注不够的问题，希望能引起临床医生的关注。对于稳定性心绞痛患者，最佳药物治疗与PCI效果相当，因此临床上要以药物治疗为基础，将药物治疗最佳化。
　　尼可地尔作为新一类的抗心绞痛药物，在2007年的《中国稳定性心绞痛指南》中有明确推荐。尼可地尔的临床疗效与现有抗心绞痛药物相当，在改善长期预后方面，IONA研究、JCAD研究和OACIS研究证实尼可地尔可以减少心血管事件，具有心脏保护作用。对心肌梗死后的患者，尼可地尔具有明确的心脏保护作用，并被2011年日本心肌梗死二级预防指南I类推荐。对于不稳定性心绞痛和急性心肌梗死后的患者，尼可地尔从机制上有一定的作用，英国非ST段抬高ACS指南推荐尼可地尔用于减少心肌缺血和心律失常，有必要进行探讨。总体来说，KATP通道开放剂尼可地尔既能有效缓解心绞痛症状，又能改善长期预后，是目前为数不多的可以同时满足心绞痛治疗两大目标的药物，因此，在临床药物选择时不能忽略。2013，让我们相聚第四届中国心绞痛论坛。