和无糖尿病患者相比，2型糖尿病患者冠状动脉疾病（CAD）及心绞痛发生率更高。雷诺嗪不仅可有效治疗心绞痛，也可改善血糖控制，从而使该高危组患者多重获益。

　　TERISA研究是一项国际性、多中心、随机、双盲临床试验，旨在比较有糖尿病，CAD和稳定型心绞痛需1～2种抗心绞痛药物治疗的患者中使用雷诺嗪和安慰剂的疗效。研究共纳入14个国家104个中心的949例患者，平均年龄64岁，61%为男性，糖尿病病史平均7.5年，平均基线糖化血红蛋白（HbA_1c）为7.3%。在单盲、4周的安慰剂导入期后，患者被随机分配接受雷诺嗪（靶剂量1000 mg，2次/d）或匹配安慰剂治疗，维持8周。使用新型电子日记记录每天心绞痛发作和硝酸甘油的使用情况。主要结果是双盲治疗前6周中平均每周心绞痛发作次数。预设次级终点为硝酸甘油的使用频率，无心绞痛天数及生活质量。

　　结果发现，两组患者电子日记数据捕获率均为98%。和安慰剂组相比，雷诺嗪组患者每周心绞痛发作频率明显较低［3.8（3.6～4.1）vs. 4.3（4.0～4.5）次，P=0.008］，每周舌下含服硝酸甘油的剂量也较少［1.7（1.6～1.9）vs. 2.1（1.9～2.3）剂量，P=0.003］。两组间严重不良事件发生率无差异。结论认为，尽管糖尿病伴心绞痛患者使用至少2种药物治疗，雷诺嗪能减少心绞痛和舌下含服硝酸甘油的使用，而且耐受性良好。

　来自 ACC.13 News Room

　　特约点评

　　殷跃辉  重庆医科大学附属第二医院

　　殷跃辉教授  主任医师、教授、博士生导师，重庆医科大学第二临床学院心脏中心主任、重庆市心律失常治疗中心主任。主要从事冠心病临床介入诊疗和心律失常的介入治疗，尤其心房颤动的基础与临床研究及快速性心律失常的射频消融，缓慢性心律失常的起搏器治疗和先天性心脏病的介入治疗。

　　今年ACC会议上Kosiborod教授公布了TERISA研究。该研究共有来自欧洲、北美洲和中亚的14个国家104个中心参加，入选949例糖尿病合并稳定型心绞痛患者。研究结果显示雷诺拉嗪治疗组心绞痛每周发作频率以及每周口服硝酸甘油剂量显著低于对照组，上述发现并未在俄罗斯、乌克兰和白俄罗斯入选的亚组人群中得到体现，雷诺嗪对这些国家人群无效的原因目前尚不清楚，但可确认的是，这种差别与患者基线特征无关。雷诺嗪的获益与患者年龄、性别、基线状态下心绞痛发作大于或小于3次、是否曾行冠状动脉旁路移植术或置入支架等亚组人群中每周心绞痛发作频率并无显著差异。这项研究同时也发现糖化血红蛋白越高的患者获益更明显。除头晕、恶心发生率高于对照组外，无其他严重不良事件发生。该研究非常重要的特点是要求入选患者每天填写电子日记，记录心绞痛发作情况和服用硝酸甘油剂量，并发送给研究中心，保证了数据的完整性和研究质量。

　　雷诺嗪作为选择性晚钠电流阻滞剂，已被证实可有效缓解心绞痛发作，而且具有降低空腹血糖和HbA_1c的作用。TERISA研究的结果证实了雷诺嗪可有效减少糖尿病合并稳定型心绞痛发作，但该研究并没有评价雷诺嗪对血糖水平的影响。因此，在未来更大规模的研究中还需评价其降血糖作用，以明确其是否会增加低血糖等严重不良事件，进而明确是否会导致全因死亡和心血管死亡等硬终点发生率的增加。

　　特约点评

　　董吁钢  马跃东  中山大学附属第一医院

　　董吁钢教授  主任医师，教授，博士生导师。中山大学附属第一医院心血管医学部主任。主要从事心血管内科的临床工作，尤其擅长于人工心脏起搏、心血管危重病，以及冠心病、心力衰竭和高血压病等的诊治。

　　雷诺嗪可抑制心肌细胞动作电位中的晚钠离子流，减少心肌细胞钙超载从而减少心肌作功、室壁张力和心肌耗氧；还可通过抑制脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化生成三磷酸腺苷（ATP）从而减少心肌的氧需求，起到缓解心绞痛的作用。评估单用雷诺嗪治疗稳定型心绞痛（MARISA）、雷诺嗪治疗稳定型心绞痛的联用评估（CARISA）、雷诺嗪治疗慢性心绞痛的疗效（ERICA）试验都证实雷诺嗪有显著的抗心绞痛作用，所以，美国食品药品监督管理局（FDA）批准雷诺嗪用作心绞痛治疗的一线药物。

　　糖尿病与心血管病存在密切联系，二者互为高危因素。糖尿病使男性冠心病风险增加2倍，女性增加4.5倍，2型糖尿病初诊时约50%的患者已合并冠心病，估计到2030年全球将有5亿糖尿病患者。因此，合并糖尿病的心绞痛患者是值得关注的庞大人群。TERISA试验发现雷诺嗪不仅能有效的抗心绞痛，还可能具有降糖作用，因此选择雷诺嗪治疗合并糖尿病的心绞痛值得期待和关注。TERISA试验不仅为雷诺嗪抗心绞痛增添新证据，更令人欣喜的是，合并糖尿病的心绞痛患者中使用雷诺嗪也有显著疗效，对血糖控制不佳的患者，其优势更明显。

　　TERISA试验也存在明显不足，包括：①尽管试验结果具有统计学差异，但绝对差异值偏小（雷诺嗪每周减少心绞痛发作0.5次，减少硝酸甘油使用0.4次），使药物与效果的临床相关性存疑；②以心绞痛症状为观察指标，并不一定反应实际缺血情况，缺血与症状并不总一致，特别是糖尿病患者，很多为无症状性心肌缺血，因此，雷诺嗪的实际抗缺血效果需进一步证实；③观察时间相对短，长期效果仍需进一步探讨；④入组患者99%为白人，种族代表性有限；⑤入组患者往往已使用其他抗心绞痛药物，未能直接对比雷诺嗪与传统抗心绞痛药物效果，对冠心病硬终点（如心肌梗死，心源性死亡等）的影响也需进一步研究。

　　总之，TERISA试验提示，合并糖尿病的稳定型心绞痛患者使用雷诺嗪与其他抗心绞痛药物联用可有效缓解心绞痛发作，高HbA1c水平的患者获益可能更多，但结论仍需进一验证和阐明。