指南制订仅依据RCT优势与不足并存：JNC 8严谨性需肯定，局限性需注意

　　美国的最新指南包括2014美国成人高血压指南（JNC 8工作组报告）和ACC/AHA血脂指南都没有考虑流行病学、遗传学等研究成果，这是很大的缺陷。只有通过流行病学研究才会有治疗目标（血脂、血糖、血压）和危险分层，而这些在新指南中均未提及。

　　JNC 8指南非常重视有临床硬终点结果的高质量随机临床试验（RCT）的优势，但忽略了其局限性：

①RCT主要是针对药物的研究，这必然会导致对药物的重视，扩大药物使用范围，而忽视了高血压等心血管疾病是一种生活方式疾病，而针对生活方式（如运动、营养、戒烟等）的RCT很少；

②RCT大多在欧美国家的患者中进行，而且有严格的入选和排除标准，在人群代表性上有明显的局限性，所以JNC 8指南主要针对黑人和白人，不适合亚裔及西班牙裔，也没有包括高龄老人、肝功能受损、肾功能不全或心力衰竭患者，女性代表的人数也相对较少；而且临床中越是疑难复杂或危重急症病例，越没有RCT的支持，这是RCT解决不了的问题；

③RCT设计中必须使用固定药物剂量及相对固定方案，这很难代表医生在临床中的真实治疗方案，并解决实际操作中遇到的问题。另外，RCT大多是制药企业为药品上市而支持的研究，并非为解决临床具体问题而设计，最近BMJ杂志有论文提出，RCT结束5年之后，有近30%没有发表，且基本都是制药企业支持的一些阴性结果的研究。

　　总之，指南强调基于RCT，显示其制订严谨，但RCT本来就不能涵盖流行病学研究的一些内容（如高血压、糖尿病和血脂异常的诊断标准、危险分层和治疗目标），有明显局限性。所以，在临床实践中很难按图索骥地去实施。

降压药物的使用应由临床医生选择：实践中灵活应变，不可教条

　　JNC 7将噻嗪类利尿剂（主要是氯噻酮）作为首选，其他种类药物均未作首选推荐。我不认同这种推荐，中国不可能把利尿剂作为首选，我们也没有氯噻酮这种药，也不可能一开始就用指南中推荐的大剂量，中国CCB用的最多，应用多年且行之有效，临床医生都很熟悉。小剂量噻嗪类利尿剂在中国的高血压治疗中为联合用药的最佳配角。

　　JNC 8将利尿剂、CCB、ACEI和ARB都作为一线治疗推荐，这是一个很大的进步。β受体阻滞剂的剔除也是基于RCT结果，实际上，β受体阻滞剂在中国的应用非常广泛，尤其在高血压合并心力衰竭、心肌梗死、冠心病、心绞痛以及心房颤动等患者中。我认为，无论是在中国还是美国，都无需将药物分成三六九等，应该让临床医生根据患者实际情况选择用药，而不是强制性分等级推荐，一种药物很难解决所有问题。

理解指南不宜断章取义、以偏概全：CCB本是一个大家族

　　JNC 8指南中表4的制订是对所举例药物的治疗剂量的推荐，绝不能说是对降压治疗药物本身的推荐。比如，表格中所列的CCB只有尼群地平、氨氯地平和地尔硫?缓释剂型，JNC 8对RCT的入选标准非常严格，其他CCB的大规模RCT因未符合入选标准而未被列入，但这并不代表指南就只推荐这3种CCB而排除了其他CCB，这样就歪曲了概念，指南原文强调的是药物剂量很重要，举例说明欲达到RCT中的治疗效果，剂量方案也需相符。中国医生在临床上也不可能排除其他CCB，例如硝苯地平和非洛地平，CCB本是一个大家族，本质上没有特别大的差别，如果片面地从指南中各取所需，甚至断章取义、以偏概全，或者攻其一点，不及其余，这样做都是不对的。我们不能完全遵从美国指南，它推荐的最大剂量也不适合中国，如地尔硫?，中国就很难采用它的推荐剂量。况且美国指南自身也明确指出指南不适于亚裔人群，对美国的黑人与白人推荐的首选或优选降压药也不同，我们还是要根据中国患者的特点，采用适合的治疗方案。

　　在2013年12月26日举行的纪念毛泽东主席诞辰120周年座谈会上，习近平总书记精辟概括了毛泽东思想是中国化的马克思主义，其精髓与灵魂是实事求是、群众路线和独立自主。要做好中国的动脉粥样硬化性心血管疾病的预防，必须了解中国国情、中国的疾病流行情况、中国的数据和中国的证据，避免教条主义，发动广大医生参与指南与共识的讨论，独立自主地制订中国化的指南与共识，指导中国疾病预防的实践。