正方：降压目标水平低一些好一些

　　李勇教授从降压治疗的缘起、强化降压治疗的合理性及循证证据出发，做了全面系统的阐述；并认为降压目标水平低一些会好一些。

　　★降压治疗的缘起

　　Framingham研究显示，高血压可增加致残率及致死率，严重危害公众健康及生命。此外，血压水平与心血管死亡绝对风险具有显著相关性，从115/75 mmHg起，血压每升高20/10 mmHg，心血管重点事件发生率会翻倍。这提示，降压治疗可能具有重要意义。

　　后续开展的多项临床研究显示，降压治疗可有助于降低致残率及致死率，显著降低脑卒中、冠心病、总死亡及心血管死亡风险。概述而言，降压治疗的主要目的就是降低心血管原因的致死和致残，其主要（90%）临床获益来源于血压的降低。现有相关指南及共识推荐将高血压患者的血压控制至小于140/90 mmHg。

　　★强化降压治疗的合理性

　　Framingham心脏研究之数据分析显示，与<120 mmHg相比，正常高值的血压（121~130mmHg及131~139 mmHg）也可增加心血管事件发生风险。这无疑为强化降压提供了间接理论依据。

　　★强化降压治疗的临床研究证据

　　ACCORD-BP研究显示，与标准治疗相比，强化降压虽不能显著降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管死亡之复合终点的发生风险及总死亡率；但却可降低非致死性卒中及总卒中的发生风险，为强化降压的获益提供了一定的证据支持。SPRINT研究则为强化降压治疗提供了更强有力的循证依据。其结果显示，与标准治疗相比，强化降压可使主要终点、全因死亡的发生风险分别降低25%和27%；并可显著降低心力衰竭、心血管死亡风险。此外，其亚组分析显示，对于75岁以上老年患者而言，强化降压治疗同样能为其带来显著临床获益，可显著降低致死性及非致死性主要心血管事件及全因死亡的发生风险。

　　综上可见，在患者能耐受的情况下，将血压水平降得低一些可能会更好一些。

　　反方：降压幅度并非越大越好

　　陈教授强调，虽然SPRINT研究为强化降压提供了证据支持，但是需要强调的是，我们应谨慎解读SPRINT研究结果，不能将其结果任意延伸或扩展。此外，从目前大多数临床研究来看，真正实现强化降压目标还存在很大的难度和挑战，强化降压的可实现性及经济性均有待商榷。因此，降压治疗可能并非越低越好，“在需全面、客观、冷静地解读循证医学证据的基础上，依据患者的整体心血管风险个体化地确定患者的降压目标值，并考虑医疗花费及依从性等现实问题制定适宜的降压治疗策略”是目前高血压患者降压治疗的出路所在。

　　★SPRINT研究结果需审慎合理解读

　　SPRINT研究存在以下局限性：①研究除外了合并卒中、糖尿病、充血性心力衰竭及依从性较差的患者；②并未解决单纯舒张期高血压及单纯收缩期高血压（ISH）的目标血压问题；③研究采用的是更理想的血压测量方法，其诊室血压测量方法与临床实践中的测量方法有所不同，直接将其结果转化应用于临床实践的合理性有待商榷，故在诊室常规测量下，坚持强化降压能否使患者明显受益仍值得探讨；④鉴于诊室血压测量值与动态测量值的一致性较差、研究中强化降压组的日间动态收缩压测量值明显高于自动化诊室测量值，受两种血压测量结果差异以及强化降压组中隐匿性高血压比例较高的影响，SPRINT研究中强化降压的结果实际上难以解读。

　　★老年ISH的目标血压值到底要低到多少？

　　就强化降压而言，从既往开展的JATOS研究及VALISH研究来看，理想是丰满的，现实却是骨感的。总的来说，目前已有的大多数临床研究并未能够将老年患者的平均血压水平降至140/90 mmHg以下，甚至也没有证据显示将收缩压降至140 mmHg以下要优于降至150 mmHg以下。仅FEVER研究亚组分析提示，将老年患者的血压降至小于140/90 mmHg有益，但其样本量却非常小；仅SPRINT研究提示将老年患者的收缩压降至120 mmHg以下有益，但其结果需审慎合理解读。因此，强化降压的合理性及可行性有待进一步验证。目前多项指南推荐奖一般高血压患者的血压降至140/90 mmHg以下，而老年患者的血压控制目标则可适当放宽至150/90 mmHg。

　　ISH是老年人群中最常见的高血压类型。调查显示，我国老年ISH患病率达21.5%，占老年高血压总人数的53.2%。需要强调的是，人体的脑血流量主要取决于平均动脉压，随着年龄的增大舒张压降低，故为保证脑、肾血流供应，收缩压也需要相应增高才能保持较高的平均动脉压。此外，老年人收缩压的适当增高是适应衰老过程的一种病理生理代偿机制，是老年人不能不发生ISF的主要病理生理学原因。因此，将老年人的收缩压人为降至120 mmHg的理想水平可能对脑、肾血流灌注不利。从这个角度上来说，降压幅度并非越大越好，血压并非降得越低越好；对于老老年患者更是如此。一般来说，对于相对健康且并存疾病较少的80岁以上老老年患者而言，其降压目标可选择与60~79岁老年患者一样；而对于相对虚弱的老老年患者，则可进一步适当放宽降压目标值。

　　★强化降压治疗的经济学仍值得深思

　　SPRINT研究中虽然强化降压可显著降低心血管死亡的相对风险，但对其绝对风险的影响较小。另外，强化降压预防1例心血管死亡所需治疗的人数高达172人，故其临床意义到底有多大值得深思。再者，强化降压组的低血压、晕厥、电解质异常及急性肾损伤或衰竭相关不良事件发生率显著高于标志治疗组；患者所应用的降压药物种类也显著多于标准治疗组。因此，强化降压的经济学价值有待考量。

　　总的来说，高血压的降压治疗可能并非越低越好。目前临床实践中我们需全面、客观、冷静地解读循证医学证据，要根据患者的整体心血管风险个体化地确定患者的降压目标值；制定降压治疗策略时，还需考虑医疗花费及治疗依从性等现实问题。