编者按：在2018东北心血管病论坛（NCF）中华心血管病分会心血管急重症学组专场，专家学者对急性心肌梗死的诊断和治疗展开讨论。《国际循环》邀请到分论坛主席河北医科大学第二医院傅向华教授，解读我国急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识。
河北医科大学第二医院 傅向华教授
急性心肌梗死仍然严重威胁我国人民健康，在我国广大城乡地区，形势更为严峻。及时救治急性心肌梗死患者，降低死亡率和保护心脏功能，刻不容缓。鉴于我国的实际情况，中国医师协会胸痛专业委员会专门组织有关专家制定《急性心肌梗死院前溶栓中国专家共识解读》（以下简称《共识》），旨在帮助院前医疗急救人员对于急性心肌梗死患者选择最佳的治疗策略。该专家共识结合我国STEMI救治的现状，实用性强，适合基层医疗单位推广实施，要点主要包括：
1. 结合我国STEMI救治现状，强调院前溶栓治疗的重要性
总体来说，我国STEMI早期再灌注比例低、效果差，且基础治疗不规范，严重影响STEMI的救治效果和患者预后。《共识》指出，在不能及时进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
2. 指导STEMI早期诊断和早期处理
《共识》对STEMI的早期诊断主要依据缺血症状（持续胸痛）和12导联心电图（最好是18导联）诊断STEMI。基层医生和急救医生应熟识典型STEMI的临床表现，包括冠心病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛是心肌梗死的重要线索。部分患者可表现为气短、恶心、呕吐、乏力、心悸、晕厥。
治疗方面，对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。除此之外，对STEMI患者的早期处理中，还应注意早期合理应用β受体阻滞剂并适量补钾，预防恶性室性心律失常的发生。
3. 规范STEMI早期再灌注治疗策略
《共识》通过流程图的形式，规范了STEMI早期再灌注治疗的流程，即：院前救护车接诊到STEMI患者后，若附近有可行PPCI的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大。在没有禁忌证的情况下，预计从FMC开始120分钟以上才能完成PCI的患者，应在30分钟内给予溶栓治疗。患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
4. 全面指导STEMI院前溶栓的准备
STEMI院前溶栓的准备包括急救车载设备的准备、急救人员的资质以及网络系统和绿色通道建设。《共识》中强调，开展院前溶栓治疗必须具备以下基本条件，包括救护车基本条件、人员条件、院前溶栓工作文件和远程支持条件。
5. 根据院前溶栓的适应证和禁忌证指定筛查表
鉴于院前溶栓治疗是在救护车上相对简陋的医疗环境下进行的，对于严重出血的处理条件和能力有限，更应严格掌握适应证和禁忌证。除了具备绝对禁忌证的患者不能进行溶栓外，具备相对禁忌证的患者亦应严格控制，原则上尽可能不要在院前溶栓。《共识》还根据院前的适应证和禁忌证指定了院前溶栓筛查表，方便临床使用。按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情同意并签署知情同意书。
6. 溶栓、抗凝和抗栓药物的使用
《共识》建议应用特异性纤溶酶原激活剂进行院前溶栓治疗，并进行详细建议，指导治疗。同时指出，应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物。双联抗血小板治疗是所有STEMI患者的基础治疗。
7. 溶栓效果评估
临床评估和冠状动脉造影是目前评估溶栓治疗效果的两种常用方法。临床评估需要回顾性判断，并不能用于早期判断。典型的溶栓治疗成功表现是在抬高的ST 段回落≥50%的基础上，加上胸痛症状明显缓解和（或）出现再灌注性心律失常。冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。这也提示我们进行溶栓后早期CAG和介入治疗的必要性。
8. 院前溶栓治疗并发症的识别与处理
院前溶栓治疗的主要并发症是出血和再灌注性心律失常，院前溶栓治疗人员必须熟悉其基本处理原则。《共识》对院前溶栓中并发脑出血、消化道出血和恶性心律失常的处理措施，给予了明确建议。
9. 强调STEMI救治体系建设
《共识》强调建立适应STEMI早期快速救治体系至关重要。我国自2011年创立首个以区域协同救治体系为核心的胸痛中心以来，胸痛中心已经成为我国STEMI 救治体系的主要承载形式。在胸痛中心认证和国家卫计委发布的《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》的推动下，我国STEMI救治体系正在逐步形成。
10. 结语
STEMI治疗成功与否首先决定于救治时间早晚，也决定于整体综合治疗的时效保证。早期肝素化可以迅速阻抑红血栓的形成和发展，无论接受何种再灌注治疗方式，患者均应辅以有效、充分的抗凝（肝素化）治疗。心肌再灌注总体上必须服从时间决定策略的原则，早期溶栓特别是院前溶栓是我国大部分基层地区适宜首选治疗方法，必须大力推广。特别应重视溶栓仅仅是治疗的开始，不是结束：溶栓后应在3~24小时内进行冠脉造影/PCI。
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