临床实践中，冠心病患者常合并慢性阻塞性肺病（COPD）。β受体阻滞剂是心血管疾病的基础用药之一，主要通过阻断β1受体发挥心脏保护作用，而当其阻断β2受体时则可能引起支气管收缩，为合并COPD的冠心病患者带来风险。
编者按：临床实践中，冠心病患者常合并慢性阻塞性肺病（COPD）。β受体阻滞剂是心血管疾病的基础用药之一，主要通过阻断β1受体发挥心脏保护作用，而当其阻断β2受体时则可能引起支气管收缩，为合并COPD的冠心病患者带来风险。对肺气道功能影响的担忧，常使得β受体阻滞剂在该类患者中的使用受阻。那么，在临床治疗中如何兼顾冠心病和COPD，β受体阻滞剂应如何选择？2019年4月12日，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）上，首都医科大学附属北京安贞医院宋现涛教授围绕此话题进行了详细阐述。
心血管疾病与COPD：拥有共同危险因素和病理机制，易并发且预后不佳
流行病学数据显示，COPD患病率及死亡率高，已成重大疾病负担。多种因素与COPD的发生风险增加相关，尤其是吸烟。心血管疾病与COPD常合并发生，两者拥有共同危险因素和病理机制（图1）。目前认为其主要机制可能是多种共同危险因素引起的慢性低水平系统性炎性反应，既影响心血管内皮细胞，又影响气道/肺实质细胞。此外，COPD的病理生理改变可能直接影响患者心脏功能，激发潜在的冠状动脉疾病。
图1. 心血管疾病与COPD拥有共同危险因素和病理机制
临床上，冠心病患者合并COPD的情况非常普遍，调查显示，约1/3缺血性心脏病患者合并COPD [1]。与未合并COPD者相比，合并COPD的冠心病患者主要心血管不良事件风险显著升高，死亡风险增加，长期预后不佳。因此，临床医生应高度关注该共病群体，并积极优化治疗。
β受体阻滞剂的治疗困惑：如何兼顾冠心病与COPD？
从病理生理机制来看，COPD可导致交感神经过度激活，对心血管系统产生诸多不良影响。此外，COPD患者吸烟常见，后者将进一步激活交感神经。β2受体激动剂可舒张支气管，是指南推荐用于COPD治疗的首选药物之一，但同时可能导致心动过速，进一步增加心血管事件发生风险。因此，β受体阻滞剂在合并COPD的冠心病患者中可发挥多途径保护作用，包括抑制交感激活、抵消β受体激动剂的不良心脏刺激，保护心肺功能。
但值得注意的是，β受体阻滞剂的保护作用主要来自对心脏β1受体的阻滞，而当同时阻滞β2受体时，则可能导致支气管收缩，为合并COPD的冠心病患者带来风险。多项研究显示，对肺气道功能影响的担忧，导致冠心病伴COPD患者常不接受β受体阻滞剂治疗[2，3]。国际前瞻性CLARIFY登记研究结果显示，与不合并哮喘/COPD的患者相比，合并哮喘/COPD的冠心病患者β受体阻滞剂使用比例显著下降（51% vs. 77%，P < 0.0001）[2]。应如何兼顾冠心病与COPD的治疗？这成为一个值得重视的临床问题。
2018年COPD全球倡议（GOLD指南）明确指出：合并COPD不应限制冠心病的治疗，仍需参照相应指南治疗冠心病[4]。β受体阻滞剂作为冠心病的基础药物，可通过优化治疗来减少对COPD患者肺气道功能的影响。高选择性β1受体阻滞剂对COPD患者的肺气道功能影响较小，且不影响患者对β2受体激动剂的应答。我国COPD指南推荐，冠心病合并COPD患者应用选择性β1受体阻滞剂是安全、有益的[5]。
高选择性β1受体阻滞剂：比索洛尔是COPD合并冠心病患者的优选方案
1、比索洛尔心脏保护疗效确切可靠
多项研究已证实，对于冠心病合并COPD患者，比索洛尔可降低心肌缺血负荷、提高运动耐量[6，7]。TIBIS研究显示，比索洛尔显著降低稳定型冠心病患者缺血发作次数及持续时间，随访研究进一步证实其可降低冠心病患者缺血事件发生风险33%（P<0.05），显著提高无事件生存率（P<0.05），改善预后[8，9]。
2、比索洛尔β1受体选择性最高，对肺气道功能影响较小
目前国内上市的β受体阻滞剂中，比索洛尔对β1受体选择性最高（图2）[10，11]。而且，其β1受体高选择性的益处已获多项研究所证实。随机对照研究显示，对于冠心病合并COPD患者，与安慰剂相比，中度β1受体选择性的阿替洛尔100 mg明显增加气道阻力，而比索洛尔20 mg不影响气道阻力（图3）[12]。研究证实，对冠心病合并COPD患者，比索洛尔治疗剂量范围内（10 mg/d）不增加气道阻力，安全性良好[13]。比索洛尔在高达20 mg剂量范围内对肺功能各项参数影响仍然较小，包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1占预计值%、以及BODE指数等，与安慰剂组相比均无显著差异。
图2. 比索洛尔是目前选择性最高的β1受体阻滞剂
图3. 与安慰剂相比，20 mg剂量的比索洛尔不影响COPD合并冠心病患者的气道功能
研究证实，对合并不同风险和严重程度的COPD患者，比索洛尔均对肺功能影响较小，也不降低患者生活质量。正是基于比索洛尔对不同严重程度COPD患者的一致安全性，2017年中国食品药品监督管理局（CFDA）正式批准进口比索洛尔说明书禁忌中删除关于“严重COPD禁用”的描述。
结语
冠心病与COPD拥有共同的危险因素和病理机制，两者常合并发生，导致患者长期预后不佳。β受体阻滞剂如同时阻滞β2受体，可能导致支气管收缩风险增加，影响患者接受β受体阻滞剂治疗。高选择β1受体阻滞剂对COPD患者肺气道功能影响较小，被我国指南推荐用于COPD合并冠心病患者。比索洛尔是目前选择性最高的β1受体阻滞剂，可显著降低患者缺血事件发生风险，同时对肺功能影响较小，是COPD合并冠心病患者治疗的优选方案。
参考文献
1. Franssen FM， et al. Am J Respir Crit Care Med. 2016; 194(5): 568-576.
2. Tendera M， et al. Int J Cardiol. 2014 Sep;176(1): 119-124.
3. ?erban RC， et al. Int J Cardiol. 2017 Sep 15; 243: 437-442.
4. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS， MANAGEMENT， AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2018 REPORT)
5. 中华结核和呼吸杂志. 2013; 36(4):1-10.
6. 中国医药指南. 2005; 3(2): 177-178.
7. 现代中西医结合杂志. 2013; 22 (7) :727-772.
8. Von A T. J Am Coll Cardiol. 1995; 25(1): 231-238.
9. Von A T. J Am Coll Cardiol. 1996; 28(1): 20-24.
10. Adapted from: Smith C， et al. 1999.
11. Wellstein A， et al. Eur Heart J. 1987; 8 (Suppl. M): 3-8.
12. Dorow P， et al. Eur J Clin Pharmacol. 1986; 31(2): 143-147.
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