编者按：脑出血急性期降压治疗的获益与风险尚存争议，血压控制在什么范围可有效改善病情，减少再出血发生，降压策略如何选择？8月25日，第十七届中国心脑医学大会上，北京市顺义区医院张梅和首都医科大学附属北京潞河医院耿晓坤分别从不同角度进行了阐述。

 

　　脑出血急性期应积极降压治疗

 

北京市顺义区医院 张梅

 

　　脑出血的流行病学

 

　　一项由Ness-China协作研究组主持的中国卒中疾病负担横断面调查于2013年对中国大陆31个省155个城市和农村进行入户调查，在480 687名参与者中，年龄校正的卒中发病率、患病率和死亡率分别为246.8/10万人年、1114.8/10万人年、114.8/10万人年。农村居民卒中发病率、死亡率均高于城市居民。

 

　　急性期降压的必要性

 

　　高血压是卒中的最强危险因素，这种相关性中国比西方国家更强。脑出血是最重要的卒中亚型，在卒中各亚型中，发病率仅次于缺血性卒中，居第2位。在西方，脑出血占所有卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%~30%，我国的比例更高，为18.8%~47.6%。脑出血致死致残率高，3个月内的死亡率为20%~30%。

 

　　大多数脑出血患者急性期收缩压升高。一项来自美国NHAMCS的调查数据显示，563 704例急诊科急性卒中患者，75%的患者出现卒中后血压升高，脑出血患者血压增高更为显著，20%超过185 mm Hg。同时，脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增加。日本一项研究回顾性评价76例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可增加血肿扩大的风险，降低收缩压（SBP）低于150 mm Hg可预防这种风险的发生。

 

　　脑出血患者血压升高与早期神经功能恶化相关。西班牙一项研究纳入发病12 h内的266例脑出血患者，22.9%出现早期神经功能恶化，48 h内收缩压是神经功能恶化的独立相关因素。此外，我国内蒙古一项急性卒中住院患者血压与卒中的关系研究显示，急性出血性卒中收缩压和舒张压升高与死亡和残疾呈显著正相关。

 

　　急性期积极降压的安全性和有效性

 

　　ICH-ADAPT研究，目的是探讨强化降压是否影响急性脑出血患者的脑血流量（CBF）。纳入发病24 h内，SBP>150 mm Hg的脑出血患者，随机分配到SBP<150 mm Hg（n=39）或<180 mm Hg（n=36）。分组2 h后，行CT灌注成像。主要终点是血肿周围相对脑血流量。结果，急性期强化降压对脑灌注和血肿周围水肿无影响。

 

　　多中心、开放、随机对照的INTERACT1研究，纳入来自中国、韩国和澳大利亚的44家医院的18岁以上的404例经CT诊断的急性脑出血患者，受试者SBP均明显升高，均在急性脑出血发作6 h内接受降压治疗，并于治疗开始、24 h和72 h接受CT检查，安全性和临床结局的随访为90天。主要终点为24 h血肿体积和比例变化。结果表明，急性脑出血早期强化降压治疗可降低血肿增长，且急性期积极降压治疗安全可行。

 

　　INTERACT2研究探讨急性脑出血期快速降压，分为早期强化降压组（目标SBP<140 mm Hg）和依据指南推荐的“标准”降压对照组（目标SBP<180 mm Hg），评估早期强化降压在急性脑出血患者中的疗效和安全性。主要终点指标是90天时死亡或残疾（mRS 3~6分）的比例。主要结论，强化降压不能改善患者死亡率或重度残疾，但患者功能恢复预后显著优于标准降压组。亚组分析提示，面对不同的患者和疾病特征，治疗效果无异质性，均支持强化降压更优。不良事件无显著增加，强化降压治疗至140 mm Hg安全。

 

　　2015 AHA/ASA自发性脑出血管理指南推荐，对SBP在150~220 mm Hg之间、无急性降压治疗禁忌的脑出血患者，将SBP快速降至140 mm Hg安全（I，A），并有利于改善功能预后（IIa，B）；对SBP>220 mm Hg的脑出血患者，考虑采用持续静脉给药和频繁血压监测，积极降压（IIb，C）。2014 ESO自发性脑出血管理指南中，脑出血起病6 h内强化降压，将目标SBP 1 h内降至<140 mm Hg安全，可能优于目标SBP<180 mm Hg。

 

　　2014中国脑出血诊治指南推荐，应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I，C）。当急性脑出血患者SBP>220 mm Hg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者SBP>180 mm Hg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mm Hg可作为参考的降压目标值（III，C）。早期积极降压安全，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（III，B）。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5~15 min进行1次血压监测（I，C）。

 

　　2015自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识推荐，脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。关于降压目标：SBP在150~220 mm Hg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期SBP降至140 mm Hg安全（I，A），且能有效改善功能结局（IIa，B）；SBP>220 mm Hg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测合理（IIb，C），但在临床实践中，应根据患者高血压史长短、基础血压值、颅内压情况和入院时的血压情况个体化决定降压；为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15%~20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物。

 

　　脑出血急性期慎重降血压

 

首都医科大学附属北京潞河医院 耿晓坤

 

　　中国是全球卒中死亡的重灾区，随着人口老龄化加剧，卒中发病率增加，为我国卫生健康事业带来沉重负担。自发性脑出血是预后不佳的临床危急症，是致死率最高的卒中类型，占首次卒中患者的10%~30%。自发性脑出血30天内死亡率为30%~55%，其中，50%死于急性期特别是48 h内，6个月时有自理能力者仅占20%。

 

　　高血压是卒中主要危险因素，脑出血患者血压升高预后不良，且随血压升高，血肿扩大发生率增加。Chwaki K等研究者开展的一项研究，回顾性评价76例高血压性脑出血患者。发现，急性期血压升高可增加血肿扩大的风险，降低SBP<150 mm Hg可预防这种风险的发生。

 

　　脑出血患者SBP水平与死亡/残疾风险呈正相关。一项中国内蒙古自治区大样本多中心研究发现，脑出血在发病12 h内SBP超过140~150 mm Hg，死亡率或残疾风险较血压正常者增高约1倍。另有研究表明，脑出血早期高血压与临床不良转归相关。脑出血早期出现神经功能缺损加重与其SBP、舒张压（DBP）和平均动脉压的增高均显著相关。

 

　　INTERACT研究证实，早期强化降压安全可行，改写脑出血降压指南。2010年AHA/ASA自发性脑出血诊治指南推荐，脑出血急性期SBP在150~220 mm Hg的患者快速降压至140 mm Hg可能安全（IIa，B）。INTERACT2研究更新指南提高证据级别，AHA/ASA在2015年再次更新指南推荐，对SBP在150~220 mm Hg的住院患者，在无急性降压禁忌证的情况下快速降压至140 mm Hg安全（I，A），并有利于改善功能预后（IIa，B）。

 

　　而ATACH2研究表明快速降压有害无益。2016 ATACH2与标准降压相比，脑出血早期SBP快速降至110~139 mm Hg不能降低患者死亡或残疾的发生率，不能改善预后。7天内肾功能受损的发生率强化降压组显著高于标准降压组。但ATACH2研究强调更快、更大幅度的降压治疗，入组患者的血压均高于180 mm Hg，静脉应用降压药，在试验过程中87.8%的患者在2 h内血压达标。这种尝试可能过于激进，选择更为合理的降压标准才能有更大的临床获益。

 

　　ERICH研究结果进一步确认DWI病灶与急性血压紊乱的关系，特别是合并弥漫性动脉病的脑出血患者，微血管负荷较重的患者脑自主调节能力下降，这些患者发生脑出血后给予强化降压治疗，将加重微血管的缺血，甚至出现脑出血远隔部位DWI病灶。因此，合并微血管病的脑出血紧急强化降压需谨慎。另外，Sweet Spot研究结果提示，急性脑出血患者，强化降低SBP<140 mm Hg，特别是<120 mm Hg与增加远隔部位脑缺血和急性神经功能恶化有关。

 

　　总之，脑出血急性期血压管理应基于循证医学指南，注意降压的速度和幅度，平稳降压，并注意患者的心脏、肾脏和脑灌注情况。