编者按：急性冠状动脉综合征（ACS）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的抗血小板治疗中，替格瑞洛和氯吡格雷的转换经常发生，其中，氯吡格雷转换为替格瑞洛较少见，而替格瑞洛因出血等并发症停药或转换为氯吡格雷更常见。出血并发症与患者的短期和长期不良结局相关，尤其是东亚人群的出血风险更高，因此，替格瑞洛在这类人群中的疗效和安全性仍需进一步探讨。

 

　　陈韵岱教授团队研究：中国PCI患者氯吡格雷转换为替格瑞洛出血风险增加，且依从性差

 

　　研究[1]纳入2013年1月~2014年12月7475例接受双联抗血小板治疗（DAPT）的患者，给予替格瑞洛治疗者701例。在417例行PCI的替格瑞洛治疗患者中，发生替格瑞洛和氯吡格雷转换治疗362例（86.8％），其中，318例（76.3％）从氯吡格雷转换为替格瑞洛主要发生在PCI术后，44例（10.6％）从替格瑞洛转换为氯吡格雷主要发生在出院时。脑血管病史，ACS最终诊断，左主干病变，开口病变，华法林联合治疗，CYP2C19功能缺失等位基因和替格瑞洛相关呼吸困难是氯吡格雷与替格瑞洛转换的相关因素。

 

　　结果显示，随访6个月时，从氯吡格雷转换为替格瑞洛（64.8％）或仅用替格瑞洛（50.9％）治疗的患者依从性较差，其原因主要与替格瑞洛的活动性出血、呼吸困难和费用等相关。然而，从替格瑞洛转换为氯吡格雷的患者依从性非常好（100％）。

 

图1. 与持续替格瑞洛治疗相比，替格瑞洛和氯吡格雷的转换治疗结果

 

　　排除不符合条件的病例后，从替格瑞洛转为氯吡格雷的患者与替格瑞洛持续治疗的患者和从氯吡格雷转为替格瑞洛的患者相比，出血风险相对较低（29.5％ vs. 50.0％ vs. 46.6％，校正P=0.02）。

 

 

　　阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂的DAPT方案是各大指南推荐的ACS患者的标准治疗，替格瑞洛作为新型P2Y12受体抑制剂在中国人群中应用的研究数据较少，且其导致的出血及呼吸困难等不良反应引起广泛关注。这项研究[2]，评估替格瑞洛用于ACS患者PCI术后的出血风险。入选2013年1月~2015年6月在安贞医院完成PCI并接受DAPT的ACS患者，按1：1分为替格瑞洛组和氯吡格雷组。

 

　　两组最终各入选468例，男性各358例。随访1年替格瑞洛组非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关总出血发生率高于氯吡格雷组[19.2%（90/468）vs. 4.9%（23/468）]；口腔牙龈出血、消化道出血、鼻腔出血发生率高于氯吡格雷组[7.1%（33/468）vs. 0.6%（3/468）、2.6%（12/468）vs. 0.4%（2/468）、3.8%（18/468）vs. 0.9%（4/468）]；呼吸困难发生率及因出血或其他不良事件停药率高于氯吡格雷组[呼吸困难11.8%（55/468）vs. 0.2%（1/468）、出血22.6%（106/468）vs. 1.3%（6/468）]，差异均有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，女性（OR=2.01，95%CI：1.16~5.28，P=0.007）、低体重（OR=1.02，95%CI：1.00~1.03，P=0.033）是两组DAPT后出血的独立危险因素，与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组出血风险显著增加（OR=5.18，95%CI：3.09~8.67，P<0.001）。

 

　　韩雅玲院士团队研究：替格瑞洛增加行PCI的ACS中高出血风险患者MACCE事件

 

　　在东亚ACS人群中，替格瑞洛与氯吡格雷的抗栓优势仍存在冲突，而患者基线出血风险可能是未被发现的关键因素，影响治疗效果。研究[3]纳入2011年10月~2014年8月在北部战区总医院接受PCI的20 816例连续患者，接受替格瑞洛或氯吡格雷的患者根据基线出血风险进一步细分。主要终点是净不良临床事件（NACEs），定义为主要不良心脑血管事件（MACCE，包括全因死亡，心肌梗死，缺血驱动的靶血管血运重建或卒中）以及1年随访期间的任何出血。通过倾向评分匹配（PSM）校正相关因素。

 

图2. 出血风险对MACCE的影响

 

　　结果显示，接受替格瑞洛治疗的患者与氯吡格雷治疗组相比，NACE风险相似（5.3％ vs. 5.1％，P=0.842）。此外，替格瑞洛可减少低出血风险患者的MACCE发生风险，但增加中高出血风险患者的MACCE发生风险（替格瑞洛vs. 氯吡格雷，低出血风险：2.5％ vs. 4.9％，P=0.022；中高出血风险：4.8％ vs. 3.0％，P=0.225；交互作用P=0.021），所有出血均存在较大差异（替格瑞洛vs. 氯吡格雷，低出血风险：1.5％ vs. 0.8％，P=0.210；中高出血风险：4.8％ vs. 3.0％，P=0.002；交互作用P=0.296）。

 

　　研究表明，真实世界中，针对中国接受PCI的ACS患者，替格瑞洛仅在低出血风险患者具有优势，但增加中高出血风险患者的MACCE发生风险和各种出血。

 

　　东亚人群中对比氯吡格雷和替格瑞洛的荟萃分析显示[4]，替格瑞洛与PLATO定义的大出血和非CABG大出血风险相关。这提示，东亚人在用常规抗血小板药物治疗时更容易出血。出血并发症可导致不良预后，包括更高的死亡率。同时，大出血事件还可导致DAPT中断，增加后续缺血事件。另外，替格瑞洛作为DAPT方案的一部分，虽研究显示可降低ACS患者心血管死亡和支架内血栓形成风险，但与氯吡格雷相比，它是以增加出血为代价[5]。

 

　　同时，从上述以中国ACS或行PCI患者的研究可看出，与氯吡格雷相比，替格瑞洛无论出血风险还是呼吸困难发生率均较高，且依从性差，使用时应仔细权衡疗效与并发症。未来，仍需开展更多研究进一步验证。氯吡格雷作为应用最广泛的P2Y12受体抑制剂，其安全性和有效性已得到大量临床研究证实，是安全、可靠的选择。

 

　　参考文献

　　[1] Xuyun Wang，Shaozhi Xi，Jia Liu，Liuan Qin，Jing Jing，Tong Yin，Yundai Chen.Switching between ticagrelor and clopidogrel in patients who underwent percutaneous coronary intervention: insight into contemporary practice in Chinese patients.European Heart Journal Supplements，May 2016

　　[2] 刘东庭，周玉杰，王志坚，吴思婧，替格瑞洛用于急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后的出血风险观察。中国医药，2018年3月第13卷第3期

　　[3] HeYang Wang，Yi Li，XiaoMing Xu，Jing Li，YaLing Han. Impact of Baseline Bleeding Risk on Efficacy and Safety of Ticagrelor versus Clopidogrel in Chinese Patients with Acut Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention.Chinese Medical Journal，September 5， 2018，Volume 131，Issue 17

　　[4] Naoki Misumida，Shunsuke Aoi， Sun Moon Kim，etal.Ticagrelor versus clopidogrel in East Asian patients with acute coronary syndrome:Systematic review and meta-analysis.Cardiovascular Revascularization Medicine，2018 Sep;19(6):689-694.

　　[5] Zhong-guo Fan，Wen-ling Zhang，Bing Xu，Jun Ji，nai-liang Tian，sheng-hu he.comparisons between ticagrelor and clopidogrel following percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome:a comprehensive meta-analysis.Drug Design，Development and Terapy，2019 Feb 20;13:719-730