编者按：信息爆炸时代，人们的心智受到前所未有的挑战，作为临床医生更需时刻保持清醒，力求去伪存真。近年来，关于阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级及二级预防中的应用，临床出现了一些错误用药行为，例如符合用药适应证的患者没有及时用药、或原本应坚持长期使用者擅自停药等。误区产生的可能原因是什么？又该如何应对？本文将基于确凿的证据，对主要临床困惑进行解析，以正视听！

 

　　一、一级预防：不忘初心，聚焦ASCVD高危人群！选择对的人，比什么都重要

 

　　所谓“无血小板聚集，就没有冠脉血栓形成”，这正是阿司匹林用于ASCVD预防的根本原因。对于尚未发生ASCVD的人群，应用阿司匹林一级预防重点在于高危人群，这才是初心所在。既往大量一级预防研究，如高血压最佳治疗国际研究（HOT）、血栓形成预防试验（TPT）、一级预防方案研究（PPP）、日本糖尿病患者阿司匹林一级预防试验（JPAD）、动脉疾病和糖尿病进展预防试验（POPADAD）等均证实阿司匹林可降低高危人群的ASCVD风险。而正是由于一级预防具有因人而异的特点，不可“一刀切”，从而更易产生“是非”。我们就先从这个棘手之处开始，看看如何破解困惑？

 

　　01、临床解惑

 

　　近年来某些新研究（如ARRIVE）得出阴性结果，阿司匹林一级预防到底能不能获益？

 

　　ARRIVE研究详解

 

　　在解析ARRIVE研究之前，首先应明确阿司匹林一级预防目标患者为ASCVD高危人群，这一点已获得国内外指南的一致认可。2019美国ACC/AHA《CVD一级预防指南》及《2019阿司匹林在CVD一级预防中的应用中国专家共识》一致推荐：40~70岁的ASCVD高危人群，可考虑小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）用于ASCVD的一级预防（Ⅱb，A）[1，2]。

 

　　ARRIVE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多国多中心研究，共纳入12 546例未诊断CVD的受试者，随机接受肠溶阿司匹林100 mg/d或安慰剂治疗，中位随访60个月[3]。值得注意的是，ARRIVE纳入人群实际10年ASCVD风险阿司匹林组为8.43%，安慰剂组为8.80%，其整体心血管风险处于较低水平，并不符合阿司匹林一级预防的指征。从结果来看，意向治疗人群中两组主要复合终点风险没有差异（HR=0.96，95%CI：0.81~1.13），但这个阴性结果并不能否认阿司匹林在高危人群中的获益。此外，该研究入组人群依从性不高，但依从性好的人群（即符合方案人群）应用阿司匹林仍显著降低心肌梗死风险达43%（HR=0.53，95%CI：0.36~0.79，P=0.0014，图1），提示依从性好的患者从阿司匹林一级预防中获益更大。

 

　　因此，ARRIVE研究实际是在ASCVD中低危人群中拓展探索了阿司匹林一级预防的疗效，且其结果仍有值得商榷之处。阿司匹林在高危人群中的获益并不会因此而受到丝毫影响。

 

　　最新meta循证

 

　　阿司匹林一级预防研究数量众多，相较于易引发争议的单项研究，meta分析则更为全面和客观。2019年发表的一项meta分析是迄今为止对阿司匹林CVD一级预防疗效的最大样本和最全面的考查，共纳入15项RCT、共165 502例患者，平均随访6.4年。结果显示，阿司匹林显著降低非致死性缺血事件，降低非致死性心肌梗死风险18%（图1），降低缺血性卒中风险13%[4]。该结果有力支持了阿司匹林用于一级预防可带来显著获益，关键在于准确筛查出ASCVD高危人群以使获益大于风险。

 

图1. 2019年meta分析：阿司匹林一级预防显著降低非致死性心肌梗死风险

 

　　为指导临床实践，2019中国专家共识界定了精确的阿司匹林一级预防适用人群：40~70岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变[2]。主要危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、早发心血管病家族史、肥胖、以及冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄（<50%）。为方便临床操作，新共识提出了阿司匹林一级预防人群筛查的临床路径图，可帮助医生快速、准确地筛查出适合使用阿司匹林的ASCVD高危患者（图2）。

 

图2. 阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图

 

　　二、二级预防：从未改变！阿司匹林作为抗栓基石无可撼动

 

　　01、临床解惑

 

　　躺枪了！阿司匹林二级预防竟会受到一级预防研究的影响？

 

　　有些言论移花接木，将某些一级预防研究阴性结果混淆外推到二级预防中，令人啼笑皆非。事实是，阿司匹林二级预防的基石地位从来没有动摇过。

 

　　单抗一线

 

　　目前指南针对单抗药物选择的建议十分一致，以最新版的《ESC慢性冠脉综合征管理指南2019》为例，建议所有慢性冠脉综合征患者均应接受长期抗栓治疗，无论是否接受介入治疗，均优先推荐阿司匹林作为长期单抗的一线选择，其他抗血小板药物仅作为阿司匹林不可耐受的替代选择[5]。

 

　　双抗基石

 

　　目前国内外权威指南均建议，对于ACS患者（不管是否接受血运重建），如无禁忌证，应使用以阿司匹林为基础的DAPT至少12个月；对于稳定型冠心病接受PCI患者，建议应使用以阿司匹林为基础的DAPT至少3~6个月[6-8]。

 

 

　　ASCVD是多个危险因素共同作用的结果，防治需多管齐下，综合管理多个危险因素，包括生活方式干预、降压、调脂、控糖和抗血小板治疗等。在ASCVD的病理生理机制中，血小板聚集是血栓形成的关键步骤，抗血小板药物在ASCVD的防治中具有不可替代的重要作用。即使目前各种二级预防手段越来越完善和规范，以阿司匹林为代表的抗血小板治疗仍是不可或缺的重要一环。

 

 

　　确诊ASCVD的患者均是阿司匹林二级预防的获益人群，包括做过心脏支架或搭桥、患过心肌梗死或缺血性卒中、稳定性冠心病等。尤其需强调，阿司匹林应合理规范使用，以发挥最佳效果，同时减轻不良反应。建议肠溶剂型阿司匹林应在餐前至少30 min服用，尽量减少药物在胃内停留时间，降低对胃黏膜的刺激。此外，阿司匹林应长期坚持服用，切不可擅自停用，一旦停用可增加心血管事件风险高达40%（图3）[9]。

 

图3. 停用阿司匹林的不良后果严重

 

　　三、结语

 

　　综上，关于阿司匹林在ASCVD预防中的应用，归纳起来其实也很简单：一级预防重在精准（ASCVD高危人群），二级预防贵在坚持（基石药物长期使用）。牢记这“一不错、二不休”原则，阿司匹林用药不再困惑！

 

　　参考文献

 

　　1. Arnett DK， et al. J Am Coll Cardiol. 2019; 74(10): 1376-1414.

　　2. 中华心血管病杂志(网络版). 2019; 2: e1-e5.

　　3. Gaziano JM， et al. Lancet. 2018; 392(10152): 1036-1046.

　　4. Abdelaziz HK， et al. J Am Coll Cardiol. 2019; 73(23): 2915-2929.

　　5. Knuuti J， et al. Eur Heart J. 2020; 41(3): 407-477.

　　6. Neumann FJ， et al. Eur Heart J. 2019; 40(2): 87-165.

　　7. 中华心血管病杂志. 2019; 47(10): 766-783.

　　8. 中华心血管病杂志. 2017; 45(5): 359-376.

　　9. Cea Soriano L， et al. Thromb Haemost. 2013; 110(6): 1298-1304.

 

　　专家简介

 

 

　　周胜华 教授

 

　　我国知名介入心脏病学家；湖南省心血管病学委员会主任委员；中南大学“湘雅名医”，博士生导师；中南大学一级主任医师。现任湖南省心血管病医院（中心）主任、湖南省心血管病介入治疗中心主任、湖南省临床介入治疗质量控制中心主任、湖南省心血管疾病现代医疗技术研究中心主任。

 

　　卫生部有突出贡献中青年专家、“卫生部优秀青年科技人才”、国家心血管病介入诊疗质量控制专家、国家心血管病中心专家组成员、享受国务院特殊津贴、湖南省学科领军人才。中华医学会心血管病学分会第十届委员，中华医学会心电生理和起搏学会常务委员，中国医师协会心血管内科医师分会常务委员，中国生物医学工程学会心律分会常务委员、中国心律学会常务理事。

 

　　2016年9月起担任Journal of Interventional Cardiology的Section Editor，多年来担任《中华医学杂志英文版》《中华心律失常学杂志》《中国心脏起搏与心电生理杂志》《中国介入心脏病学杂志》《中南大学学报医学版》等杂志编委。近年主持国家自然科学基金面上项目3项，美国中华医学基金会项目1项，卫生部重点部属医院临床学科重点项目1项，教育部及省级课题4项，以第一作者或通讯作者发表SCI论文60余篇；以第一完成人获湖南省科技进步奖8项；主编专著9部，参编英文介入心脏病学专著1部。

 

　　心血管病基础研究方面，近年主要从事急性心肌梗死、心肌缺血再灌注损伤、干细胞移植治疗缺血性心脏病和房颤的发病机制研究。心血管病临床研究方面，在国内较早开展了复杂心律失常、急性心肌梗死急诊PCI术、复杂先天性心脏病介入治疗的临床研究。