编者按：2021年5月17日，在华盛顿举办的美国心脏病学会（ACC 21）70周年年度科学研究会议上公布的PRAGUE OHCA研究显示，对标准高级心脏生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)没有反应的院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)亚组患者立即送到心脏护理中心，并使用类似心肺旁路机的设备，相对于其他类似患者接受标准治疗，其6个月后生存率和大脑功能良好的比例明显增高。本刊特邀首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授解读。
PRAGUE OHCA研究者、捷克共和国布拉格查尔斯大学的Jan Belohlavek博士说，该研究是目前有关院外心脏骤停最大的随机临床试验，其结果表明“积极有创”（hyperinvasive）的治疗方法对OHCA来说是一种可行和有效的治疗策略。
虽然没有达到主要终点（心脏骤停后6个月生存率及通过验证的方法评估具有良好的大脑功能），但由于“积极有创”方法对亚组患者有疗效，试验提前终止。
当心脏电传导系统突然异常导致心脏开始非常不规律地跳动，从而中断流向心脏和大脑的血流时，就会发生心脏骤停。根据美国疾病控制和预防中心的数据，美国每年约有37.5万人发生OHCA，其发生后的生存率约为12%。为了生存，患者必须立即接受心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)，以增加流向心脏和大脑的血流，并立即进行电除颤器以停止异常心律。
该研究共纳入256例经历过目击者证实的OHCA患者。患者平均年龄为57岁，92%为男性。约45%患者有高血压，20%患有冠状动脉疾病。他们被随机分配至接受标准的高级心脏生命支持组或“积极有创”支持组。（表1）
表1. 基线特征
标准治疗组（S组）的患者在发生OHCA的地点接受CPR、除颤、逆转心脏骤停的药物和其他正常治疗环节的治疗。“积极有创”组(H组)的患者使用提供自动胸部压缩的装置接受机械心肺复苏，并立即被转运到心脏中心，如果患者的心跳在转运途中没有重新恢复，他们将被置入体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)机。该机器通过向血液中注入新鲜的氧气，并向身体的器官和组织输送血液，从而暂时承担心脏和肺的工作。
6个月后，H组31.5%的患者和S组22%的患者存活下来，同时脑功能保护良好，但差异无统计学意义。作为次要结果，Belohlavek及其同事研究了每组在OHCA术后30天恢复神经和心脏功能的患者比例。H组有34.7%在30天时神经功能良好，而S组为22.7%，差异有统计学意义。两组的心功能恢复率相似。（表2）
表2. 主要终点和次要终点
“积极有创”的主要获益在复苏超过45分钟的患者中更明显；H组有20例存活，而S组为6例。此外，S组的6例幸存者中有4例已交叉至H组，因此接受了“积极有创”治疗，而非标准治疗。（图1）
图1. 幸存率与CPR时间
研究设计允许现场和医院的紧急医务人员将随机分配到S组的患者（或“交叉”）患者切换到H组，反之亦然。如果“积极有创”干预可能无效，那么分配到H组的患者可以转到S组。总体交叉率较低；在参与研究的256例患者中，11例（8.3%）切换到H组，9例（7.2%）切换到S组。然而，由于本研究使用了“意向性分析（intention to treat，ITT）”的严格分析形式，交叉治疗的患者仍然被视为他们被随机分配组的一部分。Belohlavek说，在从S组过渡到H组的患者中，40%的神经系统功能正常，而从H组转到S组的患者无一幸存。
研究的数据安全和监测委员会(data safety and monitoring board，DSMB)是一个独立专家组，其工作是在预先指定的间隔审查研究数据。纳入256例患者，H组生存率和神经功能恢复明显优于S组时，DSMB决定停止研究。因此，该研究并没有达到其预先规定570名患者的注册目标。
S组患者的生存率为22%，是研究人员预期的两倍多。培训应急医疗团队进行“积极有创”方案的副产品是，他们在接受标准（ACLS）的患者中也取得了非常好的疗效。
这项研究对实践有一定影响，基于发现“积极有创”治疗在复苏超过45分钟的患者中获益最大，在复苏时间短的患者中，神经功能完整的幸存者的数量相似。对于那些心脏不能恢复自主活动的患者，应该考虑及时送往医院并接受ECMO治疗。但是，这只能在有绝对最佳院前护理的情况下可行，包括让旁观者在事发现场通过紧急调度中心进行胸部按压，以及快速将患者送往受过培训的心脏专科中心。
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专家简介
黄榕翀教授
主任医师、博士生导师，主要从事冠心病基础与临床研究、医患共同决策心血管病临床研究
首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心副主任兼心内科副主任
美国心脏病学会会士（FACC）、欧洲心脏病学会会士（FESC）、国际医患共同决策委员会委员、中华预防医学会慢病预防与控制分会委员、中华中医药学会介入心脏病学会常委、中华医学会心血管病分会介入心脏病学组委员、中华医学会心血管病分会组织修复与再生学会心脏再生分会委员、中国医师协会心血管病分会指南学组委员等
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