近日，由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、心血管造影和和介入协会（SCAI）联合制定的新版冠状动脉血运重建指南（下称2021年新指南）正式发表。该版指南取代了2011年冠状动脉旁路移植术（CABG）指南以及2011年和2015年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南。与2018年ESC/EACTS冠脉血运重建指南（下称2018年指南）相比，2021年新指南对一些特殊病变如钙化病变、支架内再狭窄（ISR）等病变的治疗提供了新的指导意见。本刊特邀中国人民解放军总医院陈韵岱教授对这一更新部分作详细解读。
中国人民解放军总医院 陈韵岱教授
编者按
近日，由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、心血管造影和和介入协会（SCAI）联合制定的新版冠状动脉血运重建指南（下称2021年新指南）正式发表。该版指南取代了2011年冠状动脉旁路移植术（CABG）指南以及2011年和2015年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南。与2018年ESC/EACTS冠脉血运重建指南（下称2018年指南）相比，2021年新指南对一些特殊病变如钙化病变、支架内再狭窄（ISR）等病变的治疗提供了新的指导意见。本刊特邀中国人民解放军总医院陈韵岱教授对这一更新部分作详细解读。
支架内再狭窄的治疗
随着药物涂层支架(DES)的改进及广泛使用，ISR及靶病变血运重建与金属裸支架(BMS)和一代DES相比显著降低，然而，仍有5~10%接受PCI的患者发生ISR。影像学和病理学研究发现，ISR发生机制复杂多样；ISR的发生风险与临床症状、患者情况、病变位置和术式等相关。临床处理ISR的方式包括：经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）、再次置入DES、药物涂层球囊（DCB）扩张、切割球囊或刻痕球囊扩张、血管近距离放射治疗、斑块销蚀（如旋磨、激光）治疗和CABG术。
2018年指南对DCB或DES治疗ISR均作IA推荐；而2021年新指南指出，对于解剖学适合支架且可耐受DAPT的患者，推荐DES治疗ISR（IA），未对DCB治疗ISR进行推荐（图1）。
图1.ISR患者的治疗建议
其差异可能与欧洲及美国ISR治疗方式不同相关。2020年JACC发表的CathPCI注册研究包含了全美1400个介入中心，纳入2009年至2017年接受PCI的5100，394例患者，是目前评估美国ISR现状的最大研究，其中82.6%患者接受DES植入，17%患者接受PTCA或斑块切除术，0.3%患者接受近距离放射治疗，且近距离放射治疗的应用近年来逐年增加。对于复发弥漫型ISR患者，2018年欧洲指南与2021年新指南均推荐优选CABG来降低事件发生率（IIA）。2021年新指南提出，对于反复ISR患者，血管内近距离放射可用于改善患者症状（IIB）。未来，对于DCB及近距离放射治疗ISR的临床研究进展值得进一步关注。
另外，2018年欧洲指南与2021年新指南中均指出，由于ISR机制复杂，包括支架膨胀不全、支架断裂、新生动脉粥样硬化、内膜增生等，而冠状动脉造影（CAG）评估ISR机制存在较大局限性，两版指南均推荐采用腔内影像IVUS或OCT来鉴别ISR机制（均为IIA）从而指导制定治疗方案（图2）。
图2.血管内成像的使用建议
钙化病变的介入治疗
2021年新指南与2018年欧洲相比，增加了对钙化病变的治疗指导，提出严重钙化病变会阻碍支架膨胀，血管腔内影像评估厚度＞500μm或弧度＞270°的钙化病变需要斑块修饰来辅助支架植入。对冠脉钙化病变进行OCT成像，基于钙化弧度、钙化厚度、钙化长度进行CVI积分，对于CVI=4分的钙化病变，应给予积极的预处理措施。
2021年Circulation: Cardiovascular Interventions发表了新的IVUS钙化积分，基于钙化弧度、钙化长度、有无钙化结节、血管直径是否＜3.5mm进行积分，从而指导是否进行积极斑块修饰进行指导。斑块修饰方式包括冠状动脉旋磨术、轨道旋磨术、准分子激光冠状动脉斑块消融术、切割球囊、球囊声波碎石术等。尽管多项小型研究证实斑块修饰有助于钙化病变治疗，然而数十项大型随机试验表明，钙化斑块修饰并不能改善长期临床或血管造影结局。但是，在特殊情况下，钙化斑块修饰可提高即刻介入手术成功率。多项RCT研究发现，在重度钙化血管中，与PTCA或切割球囊预处理钙化病变相比，冠脉旋磨有助于支架输送及优化支架膨胀。
因此，尽管尚无数据支持冠脉旋磨改善重度钙化病变患者长期预后，2021年新指南仍推荐对于重度钙化病变，进行冠脉旋磨提高手术成功率（IIA，图3）。切割球囊或刻痕球囊对重度钙化斑块修饰作用不明显，与普通球囊相比，其优势在于减少球囊滑脱的“西瓜子现象”。准分子激光斑块消融术可辅助处理钙化造成的支架膨胀不全。
图3.钙化病变的治疗建议
近年来，球囊声波碎石术等新兴器械引起业内关注。2021新指南对轨道旋磨术、准分子激光斑块消融术、切割球囊、球囊声波碎石术处理重度钙化病变或纤维斑块的推荐级别为IIB。钙化病变的介入治疗仍是研究热点，球囊声波碎石术、准分子激光斑块消融术、冠状动脉旋磨术、轨道旋磨术等是否能改善重度钙化病变患者的长期预后需进一步研究。
专家简介
陈韵岱教授
中国人民解放军总医院心血管病医学部，主任医师、博士生导师，心脏介入学和心血管影像学的学术带头人。现任解放军总医院心血管病医学部主任、全军老年心血管病研究所所长。兼任中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会主任委员、全军心血管内科专业委员会主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员/心血管内科医师分会常务委员、中华医学会心血管病学分会委员，《Journal of Geriatric Cardiology》（SCI收录）主编。
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