在冠状动脉疾病(CAD)的发生发展中，早期识别和针对可纠正的危险因素（包括吸烟、高血压、糖尿病和高脂血症）进行靶向干预的重要性已得到广泛认可。然而，有相当一部分患者在没有这些危险因素的情况下出现急性心肌梗死（AMI）。尽管如此，这部分患者在临床试验和指南中很容易被忽视，并且缺乏管理他们的最佳方法。
在冠状动脉疾病(CAD)的发生发展中，早期识别和针对可纠正的危险因素（包括吸烟、高血压、糖尿病和高脂血症）进行靶向干预的重要性已得到广泛认可。然而，有相当一部分患者在没有这些危险因素的情况下出现急性心肌梗死（AMI）。尽管如此，这部分患者在临床试验和指南中很容易被忽视，并且缺乏管理他们的最佳方法。
近年包括JAMA、Lancet和欧洲心脏杂志等一些主流期刊发表的研究发现了一个“悖论”——CAD患者的危险因素数量与死亡率呈负相关。约有两成AMI患者没有可纠正的危险因素，但他们的预后反而更差。不过目前的证据主要来自医疗管理系统高度发达的国家，这些患者接受的是高质量的急救医疗服务和标准化的循证临床管理。而在中国，很大一部分患者可能会经历长时间的院前延误和不理想的医疗护理。因此，评估具有不同数量危险因素的患者的临床特征和结果非常重要。
中国急性心肌梗死注册登记（CAMI）为一项前瞻性观察性研究，覆盖中国31个省级行政区的三级医院。这为探索危险因素数量和预后之间的关联提供了独特的机会和更多样化环境，其研究结论也批驳了这个“危险因素悖论”。
该分析从中纳入于2013年1月至2014年12月因首次发生ST段抬高心肌梗死（STEMI）住院的16 228例患者，其中入院时无和有1~2个、3~4个危险因素的患者分别占11.8%、70.9%、17.3%。
危险因素较少的患者年龄更大，更有可能是女性，经历了更长的院前延误，并且较少接受经皮冠状动脉介入治疗和循证药物治疗。如图1所示，在未经调整的模型中，与没有任何危险因素的患者相比，具有1-2个危险因素和3-4个危险因素的患者30天全因死亡风险分别降低26%和37%。
然而，经调整年龄、入院前特征、就诊时的临床特征和再灌注治疗后，情况发生了完全逆转，对于心梗患者而言，危险因素越多，死亡风险也明显增加（1-2个危险因素：1.15 [0.95-1.39]；3-4个危险因素：1.31 [1.02-1.68]；P=0.03）。
图1.可调节危险因素数量不同的STEMI患者的30天死亡率生存曲线
注：模型1未校正；模型2仅校正年龄；模型3校正年龄、性别、教育程度、医院水平、体重指数、冠状动脉疾病家族史、卒中既往史、COPD既往史、入院前阿司匹林；模型4进一步校正入院时特征，包括发病至入院时间、入院前心脏骤停、心率、收缩压、血肌酐、Killip分级、前壁心肌梗死；模型5进一步校正院内治疗，包括再灌注治疗策略和循证药物（阿司匹林、P2Y12受体抑制剂、他汀类药物、ACEI/ARB和β阻滞剂）。
亚组分析中发现，仅在发病后12小时后入院的患者中，具有更多危险因素的患者死亡风险显著增加（1-2个危险因素：1.39 [1.03-1.87]；3-4个危险因素：2.06 [1.41-3.01]）（P=0.01）（表1）。
表1.30天全因死亡率亚组分析
讨 论
与既往报告类似，CAMI研究新分析也发现了危险数量与STEMI患者粗死亡率存在显著负相关性。但这个差异也反映了有危险因素患者有利的特征，如年龄较小。
研究组认为，与“吸烟悖论”和“肥胖悖论”类似，具有更多危险因素的患者可能冠脉病变进展更快，而没有任何危险因素的患者在较晚的年龄出现STEMI，其绝对基线风险增加。因此，年龄的显著差异可能解释了无危险因素患者30天死亡粗率较高这一现象，其平均年龄比有3~4个危险因素患者大5岁。在校正年龄后，则发现危险因素数量不同的患者死亡风险几乎相似。
危险因素较少的患者还伴有其他风险特征（女性较多、受教育程度低、县级医院住院）。既往研究报告称，这些不利因素与更长的院前延误时间有关，这也可以解释入院时疾病严重程度的明显差异，即危险因素较少的患者表现出较高的GRACE风险评分。此外，CAMI研究还发现临床管理存在较大差异，危险因素较少的患者在住院期间接受直接PCI和循证药物治疗的可能性较小。最终，不利的基线风险因素、入院前延误、入院时高风险以及不理想的指南指导的治疗可能共同导致危险因素较少的患者的粗死亡率风险增加。在调整了上述风险因素后，研究组发现关联方向完全改变，危险因素的数量与较高的死亡风险呈正相关。
瑞典的一项大规模前瞻性队列研究SWEDEHEART研究发现，校正出院时药物治疗处方（包括他汀、ACEI/ARB、β阻滞剂）后，可调节危险因素个数与死亡率关联变为中性。这意味着，出院时循证药物应用不足可能是无危险因素患者30天死亡率增加的原因。但在CAMI研究中，校正多个混淆因素后，危险因素数量与死亡率之间关联转变。可能的解释是，二者医疗保健系统的差异。与中国患者相比，瑞典患者院前延误时间较短，可更及时地接受再灌注治疗，这可能会改变危险因素导致的不良预后。因此，提高中国等发展中国家的医疗体系质量至关重要，特别是在医疗资源有限、公众对心肌梗死的认知度较低的偏远地区。
总之，研究表明，首次就诊STEMI入院的危险因素较少的患者具有更不利的风险特征，并且采用循证治疗的积极性较低。没有危险因素的患者死亡风险增加的原因是与其风险状况不佳相关的混杂因素（年龄较大、院前延误时间较长和临床管理较差）。在调整混杂因素后，较高的风险因素负担会转化为STEMI患者的不良预后，但这种关联可以通过及时的医疗护理改变。该研究有力地强调了临床实践中传统危险因素个体预后的影响，以及尽早接受及时有效治疗的重要性。
参考：Li S， Gao X， Yang J， et al. Number of standard modifiable risk factors and mortality in patients with first-presentation ST-segment elevation myocardial infarction: insights from China Acute Myocardial Infarction registry. BMC Medicine， 2022， 20: 217.
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