广东省人民医院 罗淞元 李捷 罗建方

编者按：在刚刚结束的2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）上，Julian Dreyfuss教授在Late-breaking science的瓣膜性心脏病注册研究环节分享了关于严重三尖瓣反流介入时机（Timing of intervention in patients with severe tricuspid regurgitation）的研究结果。就此研究的发布，本刊特邀请广东省人民医院的李捷教授点评分享如下。

三尖瓣反流（TR）是一个重要的公共卫生问题，其在人群中的患病率很高，且与死亡率和并发症增加相关。目前很少进行单纯的三尖瓣外科手术，大部分患者进行药物保守治疗。单纯的三尖瓣外科手术有很高的术后死亡率，且缺乏三尖瓣反流纠治手术带来获益的强临床证据。相较于外科手术，三尖瓣的介入治疗更加微创，在一些国家已成为三尖瓣反流治疗的主要干预方式。然而，TRILUMINATE研究并未证明介入手术对于1年死亡率或者心衰住院率的改善。

临床表现是对于三尖瓣术后结局的主要影响因素，如果干预太晚，会带来很高的院内死亡率和较差的预后。TRI-SCORE风险评分可以很好地预测单纯三尖瓣手术的院内死亡风险，是三尖瓣反流危险分层的理想方式。TRI-SCORE的评估包括：年龄≧70岁、NYHA心功能分级IV级、右心衰表现、呋塞米≥125mg、GFR < 30 ml/min、胆红素升高、LVEF<60%、中-重度的右室功能下降（见图1）。

2023年ESC年会上来自法国的Julien Dreyfus教授，带来了基于TRI-SCORE评分的TRIGISTRY研究的初步结果。TRIGISTRY研究是一项国际多中心的注册研究（10个国家，超过30家中心）。研究旨在确认三尖瓣反流介入治疗的获益和表现是否因TRI-SCORE进行的分层而有所差异。

入组的患者为：原生瓣膜的严重功能性三尖瓣反流；单纯的三尖瓣反流（中度以下的左心瓣膜疾病，近3个月没有进行主动脉瓣或二尖瓣的介入/外科手术）；可以评估TRI-SCORE包含的8个变量（图2）。

研究所入组的患者接受的治疗方式包括：单纯内科治疗、外科单纯三尖瓣手术（包括修复或置换）、经导管瓣膜修复（排除介入瓣膜置换）（图3）。根据TRI-SCORE评分将患者分为：低风险<3分，中风险 4-5分；高风险>6分。主要观察终点是2年生存率。

基线资料：研究共入组了2413例患者，其中1217例患者接受内科治疗、551例患者接受外科单纯三尖瓣手术、645例患者接受经导管瓣膜修复。如图4所示，患者平均年龄是72±12岁，53%的患者是女性；经导管瓣膜修复组的患者年龄更大；内科治疗组的男性患者比例更高、右心体征更少、LVEF更低、更少的RV扩张和更高的中-重度右室功能下降。在外科手术组，36%的患者接受了修复，64%的患者进行了瓣膜置换；在经导管修复组，76%的患者进行缘对缘修复，24%的患者进行瓣环成形。

研究随访结果发现，总体人群根据TRI-SCORE的增加，患者预后更差。低、中、高风险组的2年存活率分别为83%、74%、59%（图5）。根据治疗方式的不同，在内科治疗、外科治疗和经导管修复组内，低、中、高风险组生存率也存在差异。

分析不同治疗方式对预后的影响发现，在整体人群：内科治疗、外科手术、经导管修复三组2年的死亡率相近，但是住院死亡率在外科组较经导管修复更高（9.6% vs. 2.5%）。

根据TRI-SCORE进行危险分层后，对不同治疗方式的预后对比发现（图6）：

低风险组：外科手术2年生存率最好，外科手术、经导管修复和内科治疗分别为93%、87%和79%（P<0.001），而外科手术和经导管修复的院内死亡率分别为2.7%和0.7%。

中风险组：外科手术、经导管修复和内科治疗2年生存率无显著性差异（P=0.13）分别为80%、71%和71%，外科手术和经导管修复的院内死亡率分别为9.2%和2%。

高风险组：外科手术、经导管修复和内科治疗2年生存率无明显差异（P=0.66），分别为58%、56%和61%；外科手术和经导管修复的院内死亡率分别为16.9%和4.3%。

当只对比外科手术与内科治疗时，只有低风险组的患者外科手术2年生存率存在差异（外科手术vs.内科治疗：93% vs. 79%，P=0.002 ），而中风险和高风险组没有显著性差异（中风险组：80% vs. 71%，P=0.14；高风险组：58% vs. 61%，P=0.26）（图7）。

按照手术程序性成功标准进行划分[出院时残余TR≤轻-中度（2+）]，外科手术成功率为97%，经导管修复成功率为65%。在总体人群，经导管修复未成功的患者两年生存率最低（经导管修复成功 vs. 外科手术 vs. 内科治疗 vs. 经导管修复失败：79% vs. 77% vs. 71% vs. 51%，P<0.001）。

如果对比经导管修复整体人群与内科治疗，在低、中、高风险组的2年生存率都没有显著性差异（图8）。如果对比经导管修复成功与内科治疗的2年生存率，在低、中风险组中经导管修复成功的生存率都更优，而高风险组没有差异（图9）。然而，在低、中、高风险组中，经导管修复失败与内科治疗的生存率差异都没有统计学意义，且倾向于更差（图10）。

结 论

TRIGISTRY研究再次验证并拓展了TRI-SCORE对于不同治疗方式的2年存活率的预测价值；

研究提示在根据TRI-SCORE分层的低风险和中风险人群中，对重度三尖瓣进行干预的获益，但是在高风险人群中这种获益不显著；

TRIGISTRY研究强调了三尖瓣反流的理想纠正的重要性；

在严重三尖瓣反流患者中，根据TRI-SCORE进行早期有效干预的重要性；

TRI-SCORE在未来可以作为三尖瓣反流治疗随机对照临床研究设计的一个指导。

点 评

TRIGISTRY研究丰富的结果带给了我们很多启示：在根据TRI-SCORE评分的低危人群，外科手术可以带来更好的预后，但是需要在有经验的中心开展，因为围术期死亡率仍然很高；与此同时，经导管三尖瓣修复治疗也可以考虑在低、中危的人群中使用，但是需要追求程序性成功，因为出院时轻-中度以下的三尖瓣反流（2+以下）才能带来2年存活率的临床获益；如果在高危人群，程序性失败的经导管三尖瓣修复可能相对于内科治疗的预后还更差；研究也提示我们，未来开展的关于经导管修复器械的临床研究，可能在TRI-SCORE评分低、中危的患者中开展，更能够观察到硬终点的获益。

专家简介

李捷

广东省人民医院，医学博士，副主任医师，硕士生导师。中国医师协会心血管病分会结构组委员；广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员；广东省医师协会心血管介入医师分会委员；广东省医师协会高血压分会青年委员；广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员；中国大湾区心脏协会精准医疗分会委员；中国结构周秘书长；血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书。

罗淞元

医学博士 心血管内科 主治医师

教育经历：

2020年获广东省心血管病研究所博士，获国家公派奖学金--博士联合培养项目资助赴哈佛大学医学院附属布莱根妇女医院学习。关注心脏瓣膜病、主动脉与周围血管疾病及高血压的介入诊疗。

主要社会兼职：

广东省医学会心血管分会 高血压学组 秘书、委员；广东省介入性心脏病学会周围血管分会 学术秘书、委员；大湾区心脏协会结构性心脏病学会 委员；粤港澳大湾区高血压联盟 委员；广东省老年保健协会 冠心病精准治疗与心脏康复专业委会 委员

科研工作：

主持国家自然科学基金-青年科学基金项目、广东省自然科学基金-面上项目等课题。在Nature Communications、Cardiovascular Research、Developmental Cell等杂志发表文章10余篇，累积影响因子>50分。