左主干分叉病变由于回旋支分支血管供血范围较其它分叉病变广，因此，边支的保护及处理尤其重要，且主支和分支直径差也更大，支架的正确选择和优化处理是获得良好的支架释放效果的关键。以往在左主干分叉病变介入治疗中更多的是应用血管内超生（IVUS），且有研究显示IVUS指导左主干分叉病变介入治疗相对于单纯冠状动脉造影下介入治疗的远期预后更好。近年来，光学相干断层扫描（OCT）腔内影像技术在左主干分叉病变中应用也逐渐增多。CIT 2020大会上，中国人民解放军总医院陈韵岱教授团队的金琴花教授对此问题进行了详细介绍。

 

　　OCT技术在左主干分叉术前评估中的应用

 

　　可精确评估分叉病变斑块性质、斑块分布和斑块负荷，有助于选择预扩张处理策略及判断旋支闭塞风险，进一步确定分叉术式。

 

　　OCT也能提供钙化病变的厚度和面积信息，当其分布在与隆突相反的偏心位置时，分支闭塞的可能性相对较小。此外，主干病变中的高脂质含量和分叉处脂质位置是主干支架置入后导致分支口狭窄的原因之一。

 

　　当分支闭塞风险较低时，应将单支架置入策略视为治疗分叉病变的标准方法。而当分支狭窄风险较高时，或距隆突2.5 mm的开口处狭窄≥50%时，应优先选择双支架置入策略。IVUS研究显示，左回旋支（LCX）病变距开口>5 mm、最小管腔面积（MLA）>4.0 mm2、斑块负荷<50%或发育细小的情况下宜选择单支架术，但在OCT检查时旋支MLA面积在多少宜选择单支架术目前没有研究报道。

 

　　如下图显示的病例，前降支开口病变，涉及左主干三分叉，术前应用OCT评价分叉斑块分布及分支开口狭窄情况，左前降支（LAD）开口可见钙化纤维斑块，故决定采用切割球囊进行预扩脏（见图1）；LCX开口斑块负荷轻，面积6.38 mm2，中间支开口斑块负荷也<50%，因此，决定LAD-LM单支架术式（见图2）。

 

 

　　图1. 左冠造影图像。LAD开口重度狭窄；中间支开口狭窄60%~70%；回旋支开口轻度狭窄，狭窄约10%

 

 

　　图2. 分叉处各分支开口OCT影像。A图显示LAD开口处可见重度斑块负荷，为纤维钙化斑块，2.0 mm2；B图显示中间支可见轻度纤维斑块，面积2.03 mm2；C图显示LCX开口可见轻度纤脂斑，面积6.38 mm2

 

　　OCT技术在左主干分叉术中应用

 

　　对分叉病变进行预处理后建议再次进行OCT影像检查，评价预处理后斑块分布及开口面积是否改变？预扩后有无夹层及血肿形成导致参考段的改变？根据情况调整分叉治疗策略。上述患者，在应用2.5 mm的切割囊扩张后重复进行LAD和中间支的OCT，可见LAD开口病变明显减轻，中间支开口面积无明显变化，因此，原先的单支架术式没有改化（见图3）。

 

 

　　图3. 预扩张后OCT影像。A图为切割球囊扩张后中间支开口面积2.14，较术前未见明显变化；B图为lad开口狭窄减轻

 

　　对分叉病变行PCI，选择正确的支架尺寸尤其重要，OCT在评价血管直径上更准确，可更好地选择支架尺寸，另可识别斑块的性质，可选择支架“着陆点”，除了考虑斑块负荷外，还应该避免在脂质斑块处“着陆”。OCT与冠状动脉造影（CAG）实时融合应用能获取OCT每一帧图像在CAG上的精确定位，这样可更精确地置入支架（见图4）。

 

 

　　图4. CAG和OCT融合影像。B图选择的远端参考段的横截面图像，相应位置在A图中造影中显示，有助于支架定位

 

　　分叉病变中往往需穿过支架网眼，而导丝穿网眼位置影响分叉处支架的形态，导致支架膨胀及贴壁。3D-OCT提供了比2D OCT更为宝贵的信息，3D-OCT能精确评估支架后的导丝穿网眼位置，以便及时对其调整。

 

　　OCT技术在左主干分叉术后即刻效果的判断

 

　　在分叉病变处置入1枚或多枚支架后，OCT无疑是评估最终治疗结果的首选技术。CAG经常忽略关于支架膨胀不全、支架贴壁不良和支架边缘夹层、支架内组织脱垂等问题，这些与支架内血栓形成和支架内再狭窄风险有关，而OCT提供的高分辨率图像可准确检测到这些问题。OCT提供的上述问题可指导支架置入术后是否给予球囊后扩张。球囊后扩张能够改善支架膨胀不良等问题，以降低患者不良结局风险。在图像分析时重点关注分叉部位支架膨胀及贴壁情况，IVUS指导左主干分叉病变介入治疗的研究中术后即刻回旋支开口、前降支开口、分叉处、左主干处MLA至少需要达到5、6、7、8 mm2，减少远期事件发生率。OCT测量术后有效面积目前没有报道，个人认为支架膨胀残余狭窄应<20%。

 

　　上述患者LAD-LM置入3.5x33 mm的支架，4.0 mm非顺应性球囊进行扩张及POT处理后重复造影可见狭窄消失，边支开口无明显受累（见图5），行OCT检查可见LM支架近段贴壁不良，再次应用4.0 mm的非顺应性球囊反复多次高压扩张后重复行OCT检查可见支架贴壁不良明显好转（见图6）。

 

 

　　图5. 术后CAG影像，LAD开口狭窄消失，LCX及中间支无明显受累

 

 

　　图6. 术后OCT影像。A图纵轴切面可见支架近段贴壁不良；B图显示横截面影像上可见局部支架梁贴壁不良（白色框内）；C图和D图分别从纵轴和横截面上显示支架贴壁不良好转

 

　　由于成像需求，指引导管需进入左主干开口，因此，OCT不能显示左主干开口病变及支架情况。分叉病变由于主支和分支多次扫描，不适合应用于重度肾功能和心功能不全患者。

 

　　OCT指导左主干分叉病变行OCT检查的时机及分析推荐

 

 

　　专家简介

 

 

　　陈韵岱，中国人民解放军总医院研究生院院长，第一医学中心心内科主任、全军老年心血管病研究所所长，主任医师、教授，博士生导师。全军心血管内科专业委员会主任委员、FACC、FESC。担任Journal of Geriatric Cardiology杂志（SCI收录）主编。牵头国家“十三五”重点研发计划等国家及省部级课题14项，获国家专利5项，实用新型专利9项，以第一或通讯作者发表5分以上SCI论文20余篇，最高IF 11.6。获总后勤部科技银星、享受国务院特殊津贴，荣立个人三等功1次，获“国之名医--优秀风范”荣誉称号、“中央保健工作先进个人”荣誉称号、“中国最美女医师”荣誉称号。

 

 

　　金琴花，解放军总医院（北京301医院）心内科副教授、副主任医师、医学博士、硕士研究生导师。全军心血管内科委员会委员；中华医学会心血管分会冠脉腔内影像及生理学学组 委员；中国医师协会心血管分会高血压组委员；中国医疗保健国际促进会胸痛分会常务委员；胸痛中心认证专家；卫生部心血管冠脉介入培训导师。

 

　　专业专长：冠心病的介入诊疗(冠状动脉造影，冠状动脉支架，腔内影像及生理学检查指导介入治疗，旋磨、激光销蚀等复杂技术应用)；急性冠状动脉综合征的治疗；肾动脉介入治疗。